Tiêu điểm
Cải thiện kết quả ung thư
Ưu tiên phẫu thuật nội soi dưới niêm mạc (ESD) cho neoplasia Barrett lớn hơn 15 mm đã tăng tỷ lệ cắt bỏ R0 cơ bản từ 69.7% lên 91.2%.
Lợi ích trong bệnh T1b
Đối với bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến thực quản T1b, chiến lược ESD đầu tiên đã gấp ba lần tỷ lệ cắt bỏ triệt để (30.5% so với 9.5%) và đáng kể giảm tái phát (23.6% so với 55.6%).
Lợi thế về sống sót
ESD đạt tỷ lệ sống sót không ung thư 2 năm đáng kể cao hơn (87.4%) so với cắt bỏ niêm mạc nội soi (EMR, 50.0%) cho ung thư thực quản sớm.
Thách thức của neoplasia Barrett lớn
Barrett thực quản (BE) vẫn là tiền thân chính của ung thư biểu mô tuyến thực quản (EAC). Đối với neoplasia Barrett giai đoạn sớm, mục tiêu của điều trị nội soi là đạt được cắt bỏ triệt để, đặc trưng bởi cắt bỏ R0 toàn bộ. Lịch sử, Cắt bỏ niêm mạc nội soi (EMR) đã là tiêu chuẩn chăm sóc do độ đơn giản kỹ thuật và tính sẵn có rộng rãi. Tuy nhiên, EMR bị hạn chế bởi kích thước tổn thương; đối với tổn thương lớn hơn 15–20 mm, EMR thường yêu cầu cắt bỏ từng phần, làm giảm khả năng của bác sĩ giải phẫu học để đánh giá chính xác các rìa bên và sâu.
Sự phân mảnh này tăng nguy cơ tái phát và có thể dẫn đến đánh giá thấp các ung thư xâm lấn. Phẫu thuật nội soi dưới niêm mạc (ESD) được phát triển để khắc phục những hạn chế này bằng cách cho phép cắt bỏ toàn bộ bất kể kích thước tổn thương. Dù có những lợi thế lý thuyết, tác động lâm sàng của ESD phổ quát cho ung thư Barrett lớn vẫn là chủ đề tranh cãi kéo dài, đặc biệt là về cân bằng giữa độ phức tạp kỹ thuật và lợi ích ung thư.
Thiết kế nghiên cứu: So sánh các chiến lược cắt bỏ chọn lọc và phổ quát
Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu đa trung tâm mang tính đột phá, Gupta et al. đã đánh giá tác động ung thư của hai chiến lược cắt bỏ khác nhau cho ung thư Barrett. Nghiên cứu so sánh giai đoạn lịch sử (Giai đoạn 1, 2004–2016), nơi ESD chủ yếu được dự trữ cho các ung thư tiên tiến hoặc đáng ngờ, với giai đoạn hiện đại (Giai đoạn 2, 2017–2024), nơi chiến lược “ESD đầu tiên” được ưu tiên cho tất cả các ung thư Barrett nghi ngờ lớn hơn 15 mm.
Cohort bao gồm 581 lần cắt bỏ trong 542 bệnh nhân, với kích thước tổn thương trung bình là 20 mm. Các nhà nghiên cứu đã phân tích kết quả trên 271 trường hợp ung thư được xác nhận, bao gồm 178 T1a và 93 T1b. Các điểm cuối chính là cắt bỏ R0 cơ bản (rìa sâu âm tính), cắt bỏ triệt để (R0 không có đặc điểm nguy cơ cao), tỷ lệ tái phát và an toàn tổng thể.
Kết quả chính: Sự vượt trội của chiến lược ESD đầu tiên
Sự chuyển đổi sang chiến lược ESD phổ quát trong Giai đoạn 2 đã dẫn đến sự tăng đáng kể trong việc sử dụng ESD, tăng từ 21.2% trong nhóm lịch sử lên 77.1% trong nhóm hiện đại. Sự chuyển đổi này đi kèm với sự cải thiện đáng kể trong các chỉ số ung thư.
Tỷ lệ cắt bỏ R0
Tỷ lệ cắt bỏ R0 cơ bản tổng thể đã cải thiện đáng kể từ 69.7% trong Giai đoạn 1 lên 91.2% trong Giai đoạn 2 (p < 0.001). Chỉ số này rất quan trọng vì một rìa cơ bản dương trong mẫu nội soi thường đòi hỏi phải phẫu thuật triệt để (thực quản tháo), ngay cả khi tổn thương được coi là có thể chữa khỏi theo lý thuyết.
Tái phát và sống sót
Một trong những kết quả đáng chú ý nhất là tác động lên tái phát ung thư. Bằng cách đạt được cắt bỏ toàn bộ một cách nhất quán hơn, chiến lược ESD đầu tiên đã dẫn đến tỷ lệ tái phát thấp hơn. Hơn nữa, khi so sánh trực tiếp các kỹ thuật, ESD có tỷ lệ sống sót không ung thư 2 năm là 87.4%, trong khi EMR thấp đáng kể ở 50.0% (p = 0.021).
Tác động lên ung thư T1b: Một sự thay đổi lâm sàng đáng kể
Mặc dù ung thư T1a (giới hạn trong niêm mạc) thường được coi là có thể chữa khỏi bằng bất kỳ phương pháp nội soi nào, ung thư T1b (xâm nhập vào niêm mạc dưới) đặt ra một thách thức lớn hơn. Nghiên cứu đã chứng minh rằng chiến lược ESD đầu tiên đặc biệt biến đổi đối với các tổn thương có nguy cơ cao hơn này.
Đối với ung thư T1b, tỷ lệ cắt bỏ R0 cơ bản đã tăng từ 33.3% trong Giai đoạn 1 nặng EMR lên 81.9% trong Giai đoạn 2 ESD đầu tiên. Sự cải thiện này cho phép tỷ lệ cắt bỏ triệt để cao hơn nhiều (30.5% so với 9.5%), có thể giúp nhiều bệnh nhân tránh được tác hại của phẫu thuật thực quản. Tái phát cho tổn thương T1b cũng đã giảm từ 55.6% xuống 23.6%.
An toàn và các yếu tố kỹ thuật
Một mối lo ngại phổ biến về việc áp dụng ESD là sự gia tăng được nhận thức của các sự cố không mong muốn, như thủng hoặc hình thành hẹp, so với EMR. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã tìm thấy rằng các sự cố không mong muốn là ít (2.2%) và không khác biệt đáng kể giữa hai giai đoạn hoặc kỹ thuật. Điều này cho thấy rằng trong tay chuyên gia, ESD an toàn như EMR trong khi cung cấp kết quả ung thư tốt hơn.
Bình luận của chuyên gia: Tại sao cắt bỏ R0 là không thể thương lượng
Các kết quả của Gupta et al. củng cố sự đồng thuận ngày càng tăng trong nội soi can thiệp: đối với nghi ngờ ác tính, chất lượng của lần cắt bỏ đầu tiên là quan trọng hàng đầu. Cắt bỏ từng phần EMR cho một ung thư >15 mm về cơ bản là một thỏa hiệp chẩn đoán có thể hy sinh cơ hội tốt nhất của bệnh nhân để đạt được kết quả điều trị nội soi triệt để.
Các chuyên gia lưu ý rằng việc đánh giá phân loại giải phẫu học chính xác được cung cấp bởi mẫu ESD toàn bộ là vô giá. Đối với ung thư T1b, biết chính xác độ sâu xâm lấn (theo micron) và sự hiện diện hoặc vắng mặt của xâm lấn mạch bạch huyết mạch máu cho phép phân loại rủi ro chính xác. Không có cắt bỏ R0, các bác sĩ lâm sàng thường bị rơi vào “vùng xám”, không chắc liệu một rìa dương có đại diện cho bệnh còn lại hay chỉ là một hiện tượng của một lần cắt bỏ phân mảnh.
Mặc dù ESD yêu cầu một đường dốc học tập dốc và thời gian thực hiện thủ thuật dài hơn, dữ liệu cho thấy rằng những chi phí này được biện minh bằng việc giảm tái phát và cải thiện tỷ lệ sống sót không ung thư. Chiến lược “ESD đầu tiên” cho tổn thương >15 mm nên được coi là chuẩn mực cho các trung tâm chuyển tuyến thứ ba.
Kết luận: Áp dụng ESD trong thực hành thường xuyên
Nghiên cứu kết luận rằng ưu tiên ESD cho ung thư Barrett lớn hơn 15 mm đáng kể cải thiện tỷ lệ cắt bỏ R0 cơ bản, giảm tái phát và cải thiện sống sót ngắn hạn, đặc biệt là cho bệnh T1b. Những kết quả này hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên ESD cho tất cả các ung thư Barrett lớn hơn khi nghi ngờ ác tính.
Đối với thực hành lâm sàng, điều này có nghĩa là các bác sĩ nội soi nên có ngưỡng thấp để chuyển các tổn thương Barrett lớn hoặc đáng ngờ đến các trung tâm có chuyên môn ESD cao. Đảm bảo cắt bỏ R0 toàn bộ ngay từ lần đầu tiên là chiến lược hiệu quả nhất để tối ưu hóa kết quả lâu dài của bệnh nhân trong ung thư biểu mô tuyến thực quản sớm.