Kết cục sớm tối ưu trong sửa chữa bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính: Ưu tiên tưới máu đầy đủ hơn là chiến lược đặt cannula

Điểm nhấn

– Tỷ lệ tử vong nội viện và các biến chứng thần kinh sau phẫu thuật tương đương giữa hai phương pháp đặt cannula động mạch đùi và động mạch nách trong sửa chữa bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính.
– Sốc trước mổ và nồng độ lactate đỉnh trong mổ tăng cao có liên quan chặt chẽ với kết cục sớm bất lợi.
– Chiến lược đặt cannula không phải là yếu tố dự báo độc lập đối với tử vong sớm hay tổn thương thần kinh.
– Bảo đảm tưới máu toàn thân và tưới máu não đầy đủ trong phẫu thuật là yếu tố then chốt để cải thiện kết cục sớm sau mổ.

Bối cảnh nghiên cứu

Bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính (Acute Type A Aortic Dissection, ATAAD) vẫn là một cấp cứu ngoại khoa với tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể mặc dù chẩn đoán và kỹ thuật phẫu thuật đã tiến bộ. Kết cục sớm sau phẫu thuật, bao gồm tử vong nội viện và các biến chứng thần kinh như đột quỵ và liệt hai chi dưới, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng dài hạn. Lựa chọn vị trí đặt cannula động mạch cho tuần hoàn ngoài cơ thể (Cardiopulmonary Bypass, CPB) trong sửa chữa ATAAD—thường là động mạch đùi hoặc động mạch nách—vẫn còn nhiều tranh luận. Về mặt lý thuyết, đặt cannula động mạch nách có thể mang lại lợi ích bảo vệ não nhờ tưới máu não xuôi dòng, trong khi đặt cannula động mạch đùi dễ thực hiện hơn nhưng có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc ngược dòng. Tuy nhiên, bằng chứng so sánh chất lượng cao vẫn còn hạn chế, và sai lệch do chỉ định, chẳng hạn như giải phẫu bóc tách, thường làm phức tạp việc diễn giải. Nghiên cứu này nhằm làm rõ liệu chiến lược đặt cannula có ảnh hưởng độc lập đến kết cục sớm hay không, đồng thời xác định các yếu tố quanh phẫu thuật tác động đến tiên lượng sau sửa chữa ATAAD.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thực hiện tại Bệnh viện Tây Trung Quốc, Đại học Tứ Xuyên, từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 6 năm 2024. Nghiên cứu thu nhận 866 bệnh nhân liên tiếp được phẫu thuật sửa chữa bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính. Các chiến lược đặt cannula động mạch chính được so sánh gồm động mạch đùi (694 bệnh nhân, 80,1%), động mạch nách (144 bệnh nhân, 16,6%) và phối hợp đùi+nách (28 bệnh nhân, 3,2%). Bệnh nhân được đặt cannula động mạch nách hoặc phối hợp thường có nhiều vết rách ở cung động mạch chủ hơn, cần sửa chữa cung rộng, phản ánh mức độ phức tạp phẫu thuật.

Các biến cố chính được đánh giá là tử vong nội viện và biến chứng thần kinh sau phẫu thuật, bao gồm đột quỵ và liệt hai chi dưới. Tác giả sử dụng hồi quy logistic đa biến và ghép điểm xu hướng (propensity score matching) (142 cặp đùi-nách được ghép) để kiểm soát nhiễu và đánh giá mối liên quan độc lập giữa chiến lược đặt cannula với kết cục.

Kết quả chính

Tỷ lệ tử vong nội viện là 5,0% (43/866), và biến chứng thần kinh xảy ra ở 13,0% (113/866) bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong và biến chứng thần kinh không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm đặt cannula: nhóm động mạch đùi, nhóm động mạch nách và nhóm phối hợp. Ngoại lệ duy nhất là tỷ lệ liệt hai chi dưới cao hơn ở nhóm phối hợp đùi+nách (7,1%) so với các nhóm đặt cannula đơn vị trí.

Phân tích đa biến cho thấy đặt cannula động mạch nách không liên quan độc lập với tử vong nội viện (OR 1,74; KTC 95% 0,69–4,03), biến chứng thần kinh sau phẫu thuật (OR 0,73; KTC 95% 0,37–1,34) hoặc nhồi máu não (OR 1,05; KTC 95% 0,51–2,01). Các yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa của tử vong nội viện bao gồm sốc trước mổ (OR 3,20; KTC 95% 1,44–6,91) và nồng độ lactate đỉnh trong mổ cao hơn (OR 1,22 cho mỗi đơn vị tăng; KTC 95% 1,14–1,30), nhấn mạnh tầm quan trọng của ổn định huyết động toàn thân và tình trạng chuyển hóa trong phẫu thuật.

Trong phân tích ghép điểm xu hướng, có kiểm soát khác biệt nền, tỷ lệ tử vong và biến chứng thần kinh vẫn tương tự về mặt thống kê giữa nhóm đặt cannula động mạch đùi và động mạch nách, củng cố các phát hiện chính.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này đặt lại vấn đề một quan niệm được chấp nhận rộng rãi rằng đặt cannula động mạch nách vượt trội hơn trong bảo vệ não khi sửa chữa ATAAD. Cỡ mẫu lớn, thực hành phẫu thuật hiện đại và hiệu chỉnh thống kê chặt chẽ làm tăng độ tin cậy của kết quả. Điều này gợi ý rằng yếu tố quyết định kết cục sớm là mức độ đầy đủ của tưới máu toàn thân và bảo vệ não nói chung, hơn là bản thân vị trí đặt cannula.

Sốc trước mổ là dấu ấn của suy tuần hoàn nặng và giảm tưới máu tạng, giải thích mối liên quan mạnh với tử vong. Tương tự, lactate trong mổ tăng phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô hoặc thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn, cho thấy tầm quan trọng của tối ưu hóa quản lý CPB và tái tưới máu kịp thời trong phẫu thuật.

Tỷ lệ liệt hai chi dưới cao hơn ở bệnh nhân được đặt cannula phối hợp có thể phản ánh thủ thuật phức tạp hơn hoặc kéo dài hơn, do đó cần diễn giải thận trọng.

Hạn chế của nghiên cứu gồm thiết kế hồi cứu đơn trung tâm, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa, và nhiễu còn sót lại tiềm tàng mặc dù đã ghép điểm xu hướng. Ngoài ra, nghiên cứu chưa đánh giá kết cục thần kinh dài hạn hoặc khả năng phục hồi chức năng. Dẫu vậy, các phát hiện này vẫn nên được cân nhắc trong lập kế hoạch phẫu thuật, theo hướng cá thể hóa, ưu tiên tưới máu đầy đủ thay vì cứng nhắc theo một chiến lược đặt cannula duy nhất.

Kết luận

Trong sửa chữa bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính, chiến lược đặt cannula động mạch (đùi so với nách) không ảnh hưởng độc lập đến tử vong nội viện sớm hay biến chứng thần kinh. Thay vào đó, tình trạng huyết động trước mổ và hiệu quả tưới máu toàn thân trong mổ, được phản ánh bởi sự hiện diện của sốc và nồng độ lactate, giữ vai trò quyết định đối với kết cục sớm. Quản lý tối ưu nên tập trung vào tái tưới máu toàn thân kịp thời và các chiến lược bảo vệ não, thay vì chỉ lựa chọn vị trí đặt cannula. Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai có thể làm rõ hơn những nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ từng cách tiếp cận đặt cannula cụ thể, đồng thời tích hợp các tiêu chí thần kinh và chức năng dài hạn.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Bài báo không nêu nguồn tài trợ hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Gong X, Zhang J, Meng W, Hu J, Wu Z, Xiao Z, Qin C. Early outcomes after acute type A aortic dissection repair: Adequate perfusion, rather than cannulation strategy. Surgery. 2026-08-07;199:110519. PMID: 42659986.
2. Eggebrecht H, Détaint D, Zierer A, et al. Impact of Cannulation Strategy on Outcome After Repair of Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2019;108(1):53-60.
3. Preventza O, Coselli JS, Gonzalez-Stawinski GV, et al. Cannulation of the axillary artery is associated with neurologic complications after repair of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(3):1231-1240.
4. Evangelista A, Salas A, Ribera A, et al. Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Eur Heart J. 2018;39(10):734-746.