Điều trị HIV sớm và sức khỏe tim mạch: Những hiểu biết từ nghiên cứu START

Nổi bật

• Việc bắt đầu điều trị kháng vi-rút (ART) sớm ở người lớn nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4+ cao không giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch (BTV) so với việc điều trị muộn.
• Phụ nữ nhận ART ngay lập tức có thể trải qua sự giảm đáng kể các sự kiện BTV, trong khi nam giới không có cùng lợi ích đó.
• Nghiên cứu quan sát thấy các mô hình sự kiện tim mạch khác nhau: đột quỵ xảy ra nhiều hơn ở phụ nữ, trong khi tái thông mạch vành xảy ra phổ biến hơn ở nam giới.
• Các kết quả này nhấn mạnh nhu cầu nghiên cứu thêm về các kết quả tim mạch cụ thể theo giới liên quan đến thời điểm bắt đầu ART.

Nền tảng nghiên cứu

Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân đáng kể của tỷ lệ mắc và tử vong trong số những người sống chung với HIV (PLWH). Với sự xuất hiện của điều trị kháng vi-rút (ART), tuổi thọ trung bình của PLWH đã cải thiện đáng kể; tuy nhiên, vẫn còn lo ngại về hậu quả tim mạch dài hạn của thời điểm bắt đầu ART. Số lượng tế bào CD4+ cao thường chỉ ra chức năng miễn dịch được bảo tồn, và việc bắt đầu ART sớm—dù nguy cơ cơ bản về BTV thấp—có mang lại lợi ích hay rủi ro về tim mạch vẫn chưa chắc chắn. Hiểu rõ những động lực này là quan trọng để tối ưu hóa quyết định lâm sàng và giảm thiểu các bệnh đồng mắc không lây nhiễm trong chăm sóc HIV.

Thiết kế nghiên cứu

Các nhà nghiên cứu đã thực hiện theo dõi mở rộng của thử nghiệm Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) để đánh giá các kết quả tim mạch liên quan đến việc bắt đầu ART sớm so với muộn. Nghiên cứu đã tuyển dụng 4684 người lớn chưa điều trị ART sống chung với HIV, tuổi trung bình 36, bao gồm 27% phụ nữ. Điều kiện tuyển dụng yêu cầu số lượng tế bào CD4+ trên 500 tế bào/μL và nguy cơ BTV cơ bản thấp.

Người tham gia được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: bắt đầu ART ngay lập tức trong vòng 7 ngày, hoặc bắt đầu ART muộn khi số lượng tế bào CD4+ giảm dưới 350 tế bào/μL hoặc có tiến triển lâm sàng. Thời gian trung bình để bắt đầu ART trong nhóm muộn khoảng 2,5 năm. Kết quả tim mạch tổng hợp bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tái thông mạch vành, và tử vong liên quan đến BTV.

Kết quả chính

Trong suốt thời gian nghiên cứu, tốc độ sự kiện tim mạch tổng hợp giữa nhóm bắt đầu ART ngay lập tức và nhóm bắt đầu muộn tương tự nhau—0,16–0,18 so với 0,17 trên 100 năm người, lần lượt (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,98, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,61-1,56). Sự thiếu ý nghĩa thống kê này cho thấy việc bắt đầu ART sớm không ảnh hưởng rộng rãi đến nguy cơ tim mạch ở những người có hệ miễn dịch lành mạnh và nguy cơ cơ bản thấp.

Tuy nhiên, phân tích nhóm con cho thấy phụ nữ được phân vào nhóm bắt đầu ART ngay lập tức trải qua ít sự kiện tim mạch tổng hợp hơn so với nhóm bắt đầu muộn (HR 0,19, CI 95% 0,04-0,86). Đáng chú ý, nam giới không thể hiện lợi ích này và có HR 1,33 (CI 95%, 0,79-2,24), với sự tương tác đáng kể giữa giới tính và hiệu ứng điều trị (P tương tác = 0,014). Số lượng sự kiện tim mạch nhỏ ở phụ nữ đòi hỏi cách diễn giải thận trọng nhưng đưa ra các giả thuyết quan trọng về tác động tim mạch cụ thể theo giới.

Các mô hình sự kiện khác nhau theo giới cũng được quan sát. Các thủ thuật tái thông mạch vành xảy ra nhiều hơn ở nam giới, cho thấy gánh nặng bệnh lý vành thiếu máu cao hơn, trong khi đột quỵ xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ. Những kết quả này có thể phản ánh ảnh hưởng sinh học hoặc hành vi tiềm ẩn hoặc tác động khác nhau của ART đối với bệnh lý tim mạch theo giới.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này thách thức giả định rằng việc bắt đầu ART sớm sẽ giảm nguy cơ tim mạch ở PLWH có chức năng miễn dịch được bảo tồn. Hiệu ứng trung lập tổng thể phù hợp với bằng chứng trước đây cho thấy tác động của ART lên tim mạch là phức tạp và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cá nhân như tình trạng miễn dịch và bệnh đồng mắc.

Lợi ích tim mạch được quan sát ở phụ nữ bắt đầu ART sớm là thú vị nhưng bị hạn chế bởi số lượng sự kiện nhỏ. Cơ chế tiềm năng có thể bao gồm sự khác biệt về kích hoạt miễn dịch, viêm và dược động học của ART. Sự khác biệt về loại sự kiện cũng nhấn mạnh nhu cầu đánh giá nguy cơ tim mạch cụ thể theo giới trong chăm sóc HIV.

Hạn chế bao gồm dân số trẻ, nguy cơ thấp được nghiên cứu và khả năng hạn chế để phát hiện hiệu ứng nhóm con cụ thể. Ngoài ra, việc theo dõi mở rộng của thử nghiệm vẫn quan trọng để hiểu các hậu quả tim mạch dài hạn.

Kết luận

Ở người lớn nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4+ cao, việc bắt đầu ART sớm không giảm đáng kể các sự kiện tim mạch tổng thể so với việc bắt đầu muộn. Tuy nhiên, phụ nữ có thể có lợi ích bảo vệ tim mạch từ việc bắt đầu ART ngay lập tức, xứng đáng được nghiên cứu thêm có mục tiêu. Các bác sĩ nên tiếp tục cá nhân hóa quyết định thời điểm bắt đầu ART dựa trên tình trạng miễn dịch và hồ sơ nguy cơ tim mạch.

Nghiên cứu trong tương lai nên làm rõ các cơ chế sinh học đứng sau sự khác biệt cụ thể theo giới trong kết quả tim mạch sau ART và khám phá các chiến lược để giảm thiểu nguy cơ tim mạch trong các dân số bệnh nhân đa dạng sống chung với HIV.

Tham khảo

Dharan NJ, Sharma S, Arenas-Pinto A, Duprez D, Estrada V, Ha K, Angelica Kundro M, Mngqibisa R, Mugerwa H, Munroe D, Nasreddine R, Peterson TE, Sereti I, Trevillyan JM, Baker JV, Matthews GV, Phillips AN. Early versus deferred antiretroviral therapy initiation and long-term cardiovascular disease outcomes in people with HIV: The START study. Open Forum Infect Dis. 2025 Sep 15;12(9):ofaf561. doi: 10.1093/ofid/ofaf561. PMID: 41018697; PMCID: PMC12461870.