Sớm phát hiện tăng áp phổi cổng trong xơ gan: Một dấu hiệu tiên lượng của tỷ lệ tử vong tăng cao

Nhấn mạnh

• Tiêu chuẩn PAH được cập nhật năm 2022 của ESC/ERS xác định tăng áp phổi cổng (PoPH) giai đoạn sớm ở bệnh nhân xơ gan, đặc trưng bởi áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và kháng lực mạch máu phổi (PVR) tăng nhẹ.
• Tăng áp phổi cổng giai đoạn sớm dự đoán độc lập nguy cơ tử vong tăng đáng kể, ngay cả sau khi điều chỉnh cho mức độ nghiêm trọng của bệnh gan và tăng áp tĩnh mạch cửa.
• Sự sống sót sau ba năm giảm đáng kể ở bệnh nhân có tăng áp phổi cổng giai đoạn sớm so với mPAP bình thường, nhấn mạnh ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi nhẹ ở mạch máu phổi.
• Kết quả nghiên cứu ủng hộ việc sàng lọc PoPH hệ thống ở bệnh nhân xơ gan và cân nhắc can thiệp mục tiêu sớm để cải thiện kết quả điều trị.

Nền tảng và gánh nặng bệnh

Tăng áp phổi cổng (PoPH) là một biến chứng nghiêm trọng, thường bị bỏ qua của xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, đặc trưng bởi sự tồn tại đồng thời của tăng áp động mạch phổi (PAH) và tăng áp tĩnh mạch cửa. Xơ gan ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới, và tăng áp tĩnh mạch cửa thường phát triển do sức đề kháng nội gan tăng lên. Trong số các biến chứng, PoPH nổi bật vì ảnh hưởng đến chức năng thất phải và tỷ lệ tử vong tổng thể.

Cho đến gần đây, tiêu chuẩn chẩn đoán PoPH là đồng nhất và xem xét ngưỡng cao hơn, có thể bỏ sót các dạng bệnh ở giai đoạn sớm. Năm 2022, Hội Tim mạch châu Âu (ESC) và Hội Hô hấp châu Âu (ERS) đã sửa đổi định nghĩa của PAH, giảm ngưỡng mPAP xuống >20 mmHg (so với ≥25 mmHg trước đó) và PVR xuống >2 đơn vị Wood, nhận biết các giai đoạn sớm của bệnh mạch máu phổi. Sự thay đổi này đã thúc đẩy nhu cầu đánh giá ý nghĩa tiên lượng của PoPH giai đoạn sớm trong xơ gan, điều mà chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.

Thiết kế nghiên cứu

Đội ngũ PORTO-DETECT là một nghiên cứu quan sát đa trung tâm kéo dài từ 2015 đến 2023, bao gồm 428 bệnh nhân trưởng thành mắc xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa trải qua catheter hóa tim phải (RHC), tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PoPH. Bệnh nhân được phân loại thành năm hồ sơ huyết động học dựa trên tiêu chuẩn ESC/ERS được cập nhật năm 2022:

• mPAP bình thường
• Tăng áp phổi cổng giai đoạn sớm: mPAP 20.5-24.5 mmHg với PVR >2 đơn vị Wood
• Tăng áp phổi cổng điển hình: mPAP ≥25 mmHg với PVR >2 đơn vị Wood
• Tăng áp phổi sau mao mạch
• Hồ sơ tăng áp phổi không xác định

Điểm cuối chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, với việc ghép gan được xem là rủi ro cạnh tranh. Phân tích hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox và mô hình rủi ro cạnh tranh điều chỉnh cho dân số học, chức năng gan và mức độ nghiêm trọng của tăng áp tĩnh mạch cửa đã được sử dụng để xác định các yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong độc lập.

Kết quả chính

Với thời gian theo dõi trung bình là 20 tháng (khoảng tứ phân vị 8 đến 36 tháng), tỷ lệ sống sót khác biệt rõ ràng giữa các nhóm. Tỷ lệ sống sót sau ba năm là 76,7% ở bệnh nhân có mPAP bình thường, nhưng giảm xuống 49,5% ở nhóm tăng áp phổi cổng giai đoạn sớm và 42,0% ở nhóm tăng áp phổi cổng điển hình.

Sau khi điều chỉnh, tăng áp phổi cổng giai đoạn sớm là một yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong độc lập (hệ số nguy cơ [HR] 3.5, khoảng tin cậy 95% [CI] 1.9–6.3, p < 0.01), tương tự về mức độ với tăng áp phổi cổng điển hình (HR 4.5, 95% CI 2.6–7.6, p < 0.01). Các mối liên hệ này vẫn vững chắc ngay cả khi tính đến việc ghép gan như một sự kiện cạnh tranh. Ngược lại, các nhóm tăng áp phổi sau mao mạch và không xác định không cho thấy sự khác biệt về nguy cơ tử vong so với mPAP bình thường.

Điều này cho thấy rằng ngay cả những thay đổi nhẹ ở mạch máu phổi được phát hiện bằng tiêu chuẩn mới cũng dự báo một tiên lượng xấu hơn đáng kể, độc lập với mức độ nghiêm trọng của xơ gan hoặc gánh nặng của tăng áp tĩnh mạch cửa.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng ngưỡng mPAP và PVR thấp hơn được giới thiệu bởi tiêu chuẩn ESC/ERS năm 2022 đã tiết lộ một nhóm bệnh nhân xơ gan có liên quan lâm sàng, đang trải qua tái cấu trúc mạch máu phổi giai đoạn sớm. Nguy cơ tử vong tăng cao liên quan đến PoPH giai đoạn sớm gợi ý rằng tiến trình bệnh lý học bắt đầu trước khi đạt đến ngưỡng chẩn đoán thông thường.

Bác sĩ lâm sàng nên nhận ra rằng những tăng nhẹ trong động học mạch máu phổi trong xơ gan không phải là vô hại. Việc phát hiện sớm có thể cho phép can thiệp kịp thời, bao gồm các liệu pháp đặc hiệu cho PAH và quản lý tối ưu tăng áp tĩnh mạch cửa, có thể cải thiện kết quả điều trị.

Hạn chế bao gồm thiết kế quan sát, không thể chứng minh mối quan hệ nhân quả, và tiềm năng thiên lệch chọn lọc vì tất cả đối tượng đều trải qua catheter hóa tim phải xâm lấn. Tuy nhiên, đội ngũ nghiên cứu đa trung tâm lớn và phương pháp nghiên cứu nghiêm ngặt tăng cường niềm tin vào kết quả này.

Hơn nữa, nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc làm rõ cơ chế gây ra PoPH giai đoạn sớm và thiết lập các giao thức điều trị dựa trên bằng chứng phù hợp với nhóm bệnh nhân này.

Kết luận

Nghiên cứu đội ngũ PORTO-DETECT đã chứng minh một cách quyết định rằng PoPH giai đoạn sớm, được xác định theo tiêu chuẩn ESC/ERS được cập nhật năm 2022, là một dự đoán độc lập mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải sàng lọc hệ thống động học mạch máu phổi trong dân số này.

Việc áp dụng các ngưỡng chẩn đoán được sửa đổi trong thực hành lâm sàng cho phép phân loại rủi ro sớm hơn và có thể thúc đẩy can thiệp điều trị kịp thời để thay đổi tiên lượng xấu thường gặp của PoPH. Việc tích hợp chăm sóc đa ngành, bao gồm gan học, tim mạch và hô hấp, sẽ là yếu tố quan trọng để cải thiện sự sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự bảo trợ của nhiều trung tâm học thuật châu Âu chuyên về gan học và tim mạch. Các nguồn tài trợ cụ thể và chi tiết đăng ký không được cung cấp trong bản preprint.

Tài liệu tham khảo

Téllez L, Donate J, Guerrero A, et al. Early portopulmonary hypertension predicts mortality in patients with cirrhosis: insights from the PORTO-DETECT cohort. J Hepatol. 2025 Oct 9:S0168-8278(25)02490-0. doi: 10.1016/j.jhep.2025.09.011. Epub ahead of print. PMID: 41076090.

Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1):1801913. doi: 10.1183/13993003.01913-2018.

McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Dec 1;53(17):1573-619.

Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, et al. Portopulmonary hypertension: a report from a multicenter US registry. Hepatology. 2006 Apr;43(3):641-50.

Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119.