Đánh giá các gợi ý điện tử để tăng cường điều trị theo hướng dẫn trong bệnh thận mạn tính: Những hiểu biết từ thử nghiệm NUDGE-CKD

Nhấn mạnh

– Thử nghiệm NUDGE-CKD đã điều tra các gợi ý dựa trên thư điện tử nhắm mục tiêu đến bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) và bác sĩ đa khoa của họ để tăng cường việc sử dụng điều trị y tế theo hướng dẫn (GDMT).

– Thử nghiệm đã tuyển chọn hơn 22.000 bệnh nhân và ngẫu nhiên hóa cả bệnh nhân và đơn vị chăm sóc theo thiết kế 2×2.

– Không có sự tăng đáng kể về mặt thống kê trong việc kê đơn ức chế hệ renin-angiotensin hoặc ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2) được quan sát với các gợi ý so với chăm sóc thông thường.

– Kết quả này nhấn mạnh những thách thức trong việc cải thiện tuân thủ GDMT chỉ thông qua các gợi ý điện tử trong thực hành lâm sàng.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Bệnh thận mạn tính (CKD) là một tình trạng phổ biến toàn cầu, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng thận tiến triển, làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Các can thiệp điều trị hiệu quả, đặc biệt là điều trị y tế theo hướng dẫn (GDMT) như ức chế hệ renin-angiotensin (RASi) và ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2i), giảm đáng kể những rủi ro này. Tuy nhiên, việc sử dụng kém các chất này vẫn tồn tại mặc dù có hướng dẫn lâm sàng vững chắc, dẫn đến các kết quả bất lợi có thể điều chỉnh trong dân số dễ bị tổn thương này. Việc giải quyết các rào cản đối với việc sử dụng GDMT trong chăm sóc lâm sàng hàng ngày là một nhu cầu cấp bách chưa được đáp ứng.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm NUDGE-CKD là một nghiên cứu triển khai ngẫu nhiên 2×2 quy mô quốc gia được thực hiện ở Đan Mạch. Thử nghiệm đã tuyển chọn tất cả người lớn có chẩn đoán bệnh thận mạn tính tại bệnh viện và có quyền truy cập vào hệ thống thư điện tử chính thức của Đan Mạch. Ở cấp độ bệnh nhân, các cá nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận hoặc không nhận thư điện tử gợi ý nhằm khuyến khích việc bắt đầu và tuân thủ GDMT. Độc lập với nhau, các bác sĩ đa khoa (GPs) chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận hoặc không nhận thư điện tử thông tin mô tả lợi ích và hướng dẫn quản lý bệnh thận mạn tính.

Các can thiệp được thực hiện đồng thời vào ngày 19 tháng 8 năm 2024. Dữ liệu về việc kê đơn RASi và SGLT2i trong 6 tháng sau khi can thiệp được thu thập từ các cơ sở dữ liệu y tế quốc gia Đan Mạch. Kết quả chính được định nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân nhận ít nhất một đơn thuốc RASi hoặc SGLT2i trong khoảng thời gian theo dõi này.

Kết quả chính

Tổng cộng 22.617 bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa ở cấp độ bệnh nhân, với 11.223 người nhận thư điện tử gợi ý và 11.394 người nhận chăm sóc thông thường. Đồng thời, 1.540 phòng khám đa khoa chăm sóc 28.069 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính được ngẫu nhiên hóa để can thiệp ở cấp độ bác sĩ (774 phòng khám, 13.959 bệnh nhân) hoặc chăm sóc thông thường (766 phòng khám, 14.110 bệnh nhân).

Trong số bệnh nhân nhận gợi ý điện tử dành cho bệnh nhân, 65,1% (7.303) đã nhận đơn thuốc RASi hoặc SGLT2i so với 65,9% (7.505) trong nhóm chăm sóc thông thường (sự khác biệt tuyệt đối: -0,79 điểm phần trăm; khoảng tin cậy 95% [CI]: -2,03 đến 0,45; P=0,21). Tương tự, trong nhóm can thiệp ở cấp độ bác sĩ, 63,9% (8.921) bệnh nhân đã nhận đơn thuốc so với 64,4% (9.086) trong nhóm kiểm soát (sự khác biệt tuyệt đối: -0,49 điểm phần trăm; CI 95%: -1,64 đến 0,66; P=0,41). Quan trọng là, không có sự tương tác đáng kể giữa các can thiệp ở cấp độ bệnh nhân và bác sĩ (P tương tác=0,85).

Thử nghiệm không tìm thấy bằng chứng cho thấy các gợi ý dựa trên thư điện tử riêng lẻ hoặc kết hợp không cải thiện đáng kể việc sử dụng các liệu pháp bảo vệ thận và tim mạch theo khuyến nghị so với chăm sóc thông thường. Những kết quả không có ý nghĩa này nhất quán trên một dân số quốc gia lớn và xác định kết quả dựa trên cơ sở dữ liệu y tế vững chắc.

Bình luận chuyên gia

Kết quả này nhấn mạnh sự phức tạp của việc triển khai các can thiệp hành vi như các gợi ý điện tử trong thực hành lâm sàng thực tế để tăng cường quản lý bệnh mãn tính. Sự thiếu hụt cải thiện có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong việc sử dụng thuốc cho thấy các thư thông tin thụ động có thể không đủ mạnh để vượt qua các rào cản đa chiều mà bệnh nhân và nhà cung cấp phải đối mặt. Các rào cản này bao gồm sự trì hoãn lâm sàng, các ưu tiên cạnh tranh, trình độ hiểu biết về sức khỏe của bệnh nhân và các yếu tố cấp hệ thống như chi phí và khả năng tiếp cận thuốc.

Các chiến lược bổ sung, bao gồm các công cụ hỗ trợ quyết định tương tác hoặc cá nhân hóa hơn, hỗ trợ lâm sàng tăng cường, tích hợp dược phẩm và giáo dục bệnh nhân có mục tiêu, có thể cần thiết để tạo ra sự tăng đáng kể có thể đo lường được trong việc áp dụng GDMT. Hơn nữa, các can thiệp gợi ý điện tử có thể được hưởng lợi từ việc tích hợp trong một mô hình chăm sóc đa ngành rộng hơn để tối ưu hóa kết quả bệnh thận mạn tính.

Hạn chế của thử nghiệm bao gồm việc dựa vào dữ liệu kê đơn như một đại diện cho sự tuân thủ và thiếu dữ liệu chi tiết cấp bệnh nhân liên quan đến giai đoạn CKD, bệnh đồng mắc hoặc lý do không bắt đầu điều trị. Ngoài ra, dân số nghiên cứu bị giới hạn ở Đan Mạch, và việc tổng quát hóa sang các hệ thống chăm sóc sức khỏe có cơ sở hạ tầng và dân số bệnh nhân khác nhau nên được cân nhắc thận trọng.

Kết luận

Thử nghiệm NUDGE-CKD quy mô quốc gia ngẫu nhiên 2×2 đã đánh giá kỹ lưỡng các gợi ý dựa trên thư điện tử hướng đến bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính và bác sĩ đa khoa của họ để tăng cường việc sử dụng điều trị y tế theo hướng dẫn. Mặc dù có kích thước mẫu lớn và thu thập dữ liệu vững chắc, các can thiệp không cải thiện đáng kể tỷ lệ kê đơn RASi hoặc SGLT2i so với chăm sóc thông thường.

Những kết quả này nhấn mạnh những hạn chế của các gợi ý điện tử đơn giản, thụ động được gửi qua thư trong việc thay đổi hành vi kê đơn và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong quản lý bệnh thận mạn tính. Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá các chiến lược tương tác đa phương thức giải quyết các yếu tố cấp bệnh nhân, nhà cung cấp và hệ thống để tối ưu hóa việc triển khai các liệu pháp dựa trên bằng chứng trong bệnh thận mạn tính.

Tham khảo

Skaarup KG, Johansen ND, Brandi L, Lindhardt MK, Bech JN, Svensson M, Kristensen T, Thuesen AD, Knudsen MG, Kampmann JD, Hornum M, Ørts B, Modin D, Lassen MCH, Janstrup KH, Claggett BL, Vaduganathan M, Bhatt AS, Van Spall HGC, Jensen JUS, Zannad F, Solomon SD, Møller A, Borg R, Birn H, Hansen D, Biering-Sørensen T. Một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô quốc gia về các gợi ý điện tử dành cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính và các phòng khám đa khoa của họ để tăng cường điều trị y tế theo hướng dẫn: Thử nghiệm NUDGE-CKD. Circulation. 2025 Aug 12;152(6):369-383. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.075403. Epub 2025 Jun 7. PMID: 40481660.