Nổi bật
• Trong phân tích yêu cầu của Medicare đối với 19.692 bệnh nhân BSD, 15% không có CT ghi nhận trong vòng một năm trước thủ thuật (Romashko et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025).
• Ba mươi mốt phần trăm tám của bác sĩ tai mũi họng đáp ứng định nghĩa ngoại lệ của nghiên cứu (≥10% BSD của họ không có CT gần đây); 6,1% bác sĩ chiếm hơn 50% trường hợp thiếu CT.
• Kết quả cho thấy tuân thủ chung tốt đối với thực hành tiêu chuẩn, nhưng một số ít đáng kể bác sĩ thực hiện BSD mà không có hình ảnh cắt lớp ngang đương đại, gây ra lo ngại về lâm sàng, an toàn và giám sát chất lượng.
Nền tảng: Bối cảnh lâm sàng và tại sao CT tiền phẫu thuật lại quan trọng
Nong xoang bằng bóng (BSD) đã trở thành một lựa chọn được công nhận cho bệnh nhân được chọn mắc viêm xoang mãn tính (CRS) và viêm xoang cấp tính tái phát. Thủ thuật này sử dụng bóng catheter để nong rộng lỗ xoang một cách cơ học và thường được thực hiện trong môi trường văn phòng cũng như phòng mổ. Hình ảnh cắt lớp ngang tiền phẫu thuật – thường là chụp CT không tiêm thuốc cản quang của xoang mũi – đóng vai trò trung tâm trong việc lựa chọn bệnh nhân, lập kế hoạch thủ thuật và giảm thiểu rủi ro. CT cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết (ví dụ, mức độ bệnh, biến thể giải phẫu như màng xương giấy bị mất, tế bào Haller hoặc tế bào agger nasi, và vị trí của cấu trúc quan trọng) giúp xác định liệu chỉ cần BSD hay cần phẫu thuật nội soi xoang mở rộng hơn.
Hầu hết các hướng dẫn chuyên khoa và tuyên bố thực hành lâm sàng đều khuyến nghị chụp CT hình ảnh khi cân nhắc phẫu thuật xoang, cả để xác nhận mức độ bệnh và hướng dẫn chiến lược phẫu thuật. Ngoài việc lập kế hoạch phẫu thuật, hình ảnh đương đại hỗ trợ cuộc thảo luận về sự đồng ý có hiểu biết và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến các yếu tố rủi ro giải phẫu không được nhận biết.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Romashko và các cộng sự đã thực hiện một phân tích cắt ngang sử dụng dữ liệu yêu cầu của Medicare để đánh giá tuân thủ hướng dẫn thực hành cho CT tiền phẫu thuật trước BSD. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bác sĩ tai mũi họng đã thực hiện ít nhất 11 thủ thuật BSD từ ngày 1 tháng 1 năm 2022 đến ngày 31 tháng 12 năm 2023. Chỉ số chính là tỷ lệ bác sĩ thực hiện BSD mà không có hình ảnh CT trong vòng 1 năm trước thủ thuật ở hơn 10% thủ thuật của họ; những bác sĩ này được xác định là ngoại lệ. Phân tích thứ cấp khám phá các đặc điểm cấp độ bác sĩ liên quan đến tình trạng ngoại lệ. Phân tích được thực hiện bằng IBM-SPSS và R.
Kết quả chính
Dân số và phạm vi
Mẫu phân tích bao gồm 490 bác sĩ tai mũi họng (29 nữ, 460 nam) đã cùng thực hiện BSD cho 19.692 người thụ hưởng Medicare trong khoảng thời gian hai năm. Nghiên cứu xem xét các yêu cầu về hình ảnh CT lên đến 1 năm trước mỗi sự kiện BSD.
Sự sẵn có của CT tiền phẫu thuật
Tổng cộng, 2.905 bệnh nhân (15%) không có CT xoang được ghi nhận trong vòng một năm trước BSD. Do đó, 85% BSD có CT gần đây được ghi nhận.
Bác sĩ ngoại lệ
Một trăm năm mươi sáu bác sĩ (31,8%) đáp ứng ngưỡng ngoại lệ của nghiên cứu (tức là >10% trường hợp BSD của họ thiếu CT trước đó). Đáng chú ý, 30 bác sĩ (6,1% của nhóm) chiếm hơn 50% tổng số trường hợp không có CT trước thủ thuật (1.880 bệnh nhân, 9,5% tổng số BSD). Một nhóm khác 42 bác sĩ (8,6%) chiếm 47,5% tổng số trường hợp thiếu CT – chỉ ra một phân phối nghiêng lệch trong đó một nhóm nhỏ bác sĩ đóng góp một tỷ lệ lớn không tương xứng các thủ thuật được thực hiện mà không có hình ảnh gần đây.
Giải thích phân phối
Kết quả cho thấy mặc dù đa số bác sĩ tuân thủ mong đợi về hình ảnh tiền phẫu thuật, việc không tuân thủ tập trung ở một số ít bác sĩ. Sự nghiêng lệch này cho thấy các yếu tố hệ thống hoặc cụ thể của thực hành – thay vì việc bỏ sót ngẫu nhiên – có thể đóng góp vào việc thiếu hình ảnh trước thủ thuật trong nhiều trường hợp.
Ý nghĩa lâm sàng và an toàn
Lựa chọn bệnh nhân và an toàn phẫu thuật
Thực hiện BSD mà không có CT đương đại hạn chế khả năng của bác sĩ điều trị để xác định giải phẫu hoặc các đặc điểm bệnh có thể chống chỉ định tiếp cận dựa hoàn toàn trên bóng hoặc cần biện pháp bổ sung. Các biến thể giải phẫu (ví dụ, màng xương giấy bị mất, vị trí động mạch ethmoid trước, hoặc bệnh nặng vượt quá lỗ xoang) có thể thay đổi đáng kể hồ sơ rủi ro và thay đổi kế hoạch thủ thuật.
Các vấn đề pháp lý và tài liệu
Từ góc độ pháp lý, thiếu hình ảnh đương đại có thể làm phức tạp việc bảo vệ quyết định lâm sàng nếu xảy ra sự cố bất lợi. Các chỉ số chất lượng và nhà trả tiền ngày càng giám sát chặt chẽ việc tuân thủ các thực hành chuẩn mực; việc ghi chép hình ảnh tiền phẫu thuật là một yếu tố cụ thể có thể được kiểm tra.
Phơi nhiễm bức xạ và các lựa chọn hình ảnh khác
Một lập luận đôi khi được đưa ra để bỏ qua CT là để giảm phơi nhiễm bức xạ. Tuy nhiên, các giao thức CT liều thấp và hình nón cụ thể cho xoang mũi cung cấp liều giảm đáng kể so với CT đầu thường xuyên trong khi vẫn cung cấp chi tiết chẩn đoán. Cần cân nhắc giữa việc tăng thêm một liều bức xạ nhỏ và nguy cơ tổn hại do đánh giá tiền phẫu thuật không đầy đủ trong quá trình quyết định chung.
Các giải thích có thể cho thiếu CT
Hạn chế nguồn dữ liệu
Các phân tích dựa trên yêu cầu chỉ bắt được hình ảnh được thanh toán trong bộ dữ liệu người trả tiền. CT được thực hiện bên ngoài phạm vi thanh toán của Medicare (ví dụ, thanh toán tự trả, thực hiện sớm hơn 1 năm, hoặc thực hiện vì lý do không được thanh toán) có thể không được phát hiện. Hình ảnh chéo được thực hiện tại các trung tâm không liên kết có thể không xuất hiện trong yêu cầu của Medicare, dẫn đến việc đếm thiếu.
Mô hình thực hành và quy trình làm việc dựa trên văn phòng
Các chương trình BSD dựa trên văn phòng sử dụng hệ thống CT hình nón trong văn phòng có thể thanh toán hình ảnh khác nhau hoặc tích hợp hình ảnh vào phí cơ sở, làm phức tạp việc thu thập trong dữ liệu yêu cầu. Ngược lại, một số bác sĩ có thể dựa vào lịch sử lâm sàng hoặc kết quả nội soi khi quyết định thực hiện BSD, đặc biệt là ở bệnh nhân có triệu chứng tái phát và hình ảnh trước đó đã biết.
Hạn chế thanh toán và rào cản tiếp cận
Các hạn chế thanh toán, khó khăn trong việc phê duyệt trước của bảo hiểm, và việc tiếp cận hạn chế đến hình ảnh kịp thời ở một số khu vực địa lý hoặc nơi có nguồn lực hạn chế có thể khiến bác sĩ tiếp tục thực hiện thủ thuật mà không có CT gần đây. Những yếu tố cấu trúc này sẽ là mục tiêu cho các giải pháp ở cấp độ chính sách.
Sức mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Sức mạnh
Nghiên cứu tận dụng một bộ dữ liệu yêu cầu quốc gia lớn, bao phủ một khoảng thời gian liên quan và hiện đại, ghi lại thực hành thực tế trên nhiều bác sĩ. Kích thước mẫu (gần 20.000 thủ thuật BSD) cung cấp độ chính xác cao cho ước tính sử dụng CT.
Hạn chế
Dữ liệu yêu cầu không thể xác nhận liệu có hình ảnh giải phẫu tồn tại nhưng không được thanh toán cho Medicare hoặc được thực hiện bên ngoài khoảng thời gian 1 năm. Nghiên cứu thiếu chi tiết lâm sàng chi tiết (mức độ bệnh, sở thích của bệnh nhân, kết quả phẫu thuật) có thể biện minh cho việc deviate khỏi hình ảnh dựa trên hướng dẫn. Ngoài ra, nhóm mẫu bị giới hạn ở người thụ hưởng Medicare, điều này hạn chế khả năng áp dụng cho dân số trẻ tuổi và những người có các loại bảo hiểm khác.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa cho thực hành
Ý nghĩa thực hành lâm sàng
Dữ liệu hỗ trợ một mô hình chung về việc sử dụng hình ảnh phù hợp trước BSD nhưng xác định một tỷ lệ không đáng kể các thủ thuật được thực hiện mà không có CT gần đây. Đối với bác sĩ, những kết luận thực tế là: lấy hoặc xác nhận hình ảnh cắt lớp ngang gần đây trước BSD bất cứ khi nào có thể; ghi chép việc xem xét hình ảnh trong hồ sơ y tế và trong cuộc thảo luận về sự đồng ý có hiểu biết; và cân nhắc các lựa chọn CT liều thấp hoặc hình nón để giảm phơi nhiễm bức xạ trong khi duy trì chất lượng chẩn đoán.
Đáp ứng hệ thống và chính sách
Hệ thống y tế và nhà trả tiền nên xem xét liệu các quy trình làm việc, chính sách thanh toán, hoặc vấn đề tiếp cận có vô tình khuyến khích tiếp tục thực hiện mà không có hình ảnh. Các chương trình giám sát chất lượng có thể theo dõi tỷ lệ CT tiền phẫu thuật cho BSD như một chỉ số tuân thủ đo lường được. Các cảnh báo EHR hoặc kiểm tra nhập lệnh có thể nhắc bác sĩ xác nhận sự có mặt của hình ảnh, giảm thiểu việc bỏ sót không chủ đích.
Ý nghĩa nghiên cứu
Cần nghiên cứu thêm để liên kết sự có mặt hoặc vắng mặt của CT tiền phẫu thuật với các kết quả tập trung vào bệnh nhân (ví dụ, tỷ lệ biến chứng, phẫu thuật tái phẫu, kết quả triệu chứng) và để khám phá lý do tại sao một nhóm nhỏ bác sĩ chiếm đa số các trường hợp thiếu hình ảnh. Công việc định tính với các bác sĩ được xác định là ngoại lệ sẽ hữu ích để xác định các rào cản và niềm tin thúc đẩy thực hành.
Kết luận
Phân tích dựa trên yêu cầu của Romashko et al. cung cấp bằng chứng quy mô lớn có giá trị rằng hầu hết các bác sĩ tai mũi họng ghi nhận hình ảnh CT trước khi thực hiện BSD, phù hợp với các tiêu chuẩn được chấp nhận. Tuy nhiên, sự tập trung của các thủ thuật được thực hiện mà không có hình ảnh gần đây ở một số ít bác sĩ làm nổi bật một khoảng cách chất lượng có thể hành động. Việc giải quyết khoảng cách này sẽ yêu cầu nỗ lực kết hợp trong giáo dục bác sĩ, biện pháp bảo vệ cấp hệ thống (EHR, lịch trình, và tiếp cận hình ảnh), và đo lường chất lượng phù hợp để đảm bảo chăm sóc an toàn, phù hợp với tiêu chuẩn cho bệnh nhân thực hiện BSD.
Quỹ và clinicaltrials.gov
Tác giả chính của nghiên cứu đã báo cáo trong bài công bố của JAMA Otolaryngology không chỉ ra một đăng ký clinicaltrials.gov cho phân tích yêu cầu cắt ngang này. Các nguồn quỹ và tiết lộ được báo cáo trong bài gốc (Romashko AA et al., 2025).
Tham khảo
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Sử dụng Chụp CT Tiền phẫu thuật ở Bệnh nhân Thực hiện Nong xoang bằng Bóng. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi:10.1001/jamaoto.2025.4030. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Hướng dẫn thực hành lâm sàng (cập nhật): Viêm xoang ở Người lớn. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1–S39. doi:10.1177/0194599815572097.
Danh sách kiểm tra thực tế được đề xuất cho bác sĩ trước BSD
• Xác nhận một hình ảnh CT chất lượng chẩn đoán của xoang mũi được thực hiện trong vòng 12 tháng (hoặc sớm hơn nếu triệu chứng thay đổi).
• Xem xét CT cho các biến thể giải phẫu hoặc mức độ bệnh sẽ thay đổi kế hoạch.
• Ghi chép việc xem xét hình ảnh và lý do cho BSD so với các phương pháp thay thế hoặc nội soi.
• Cân nhắc CT liều thấp hoặc hình nón khi phù hợp để giảm gánh nặng bức xạ.
Những bước này có thể cải thiện an toàn cho bệnh nhân, hỗ trợ sự đồng ý có hiểu biết và phù hợp với kỳ vọng chung về đánh giá tiền phẫu thuật.