Điểm nhấn
– Khoảng 30% trẻ nhũ nhi mắc tăng insulin máu bẩm sinh khu trú (Focal congenital hyperinsulinism, FoCHI) cho thấy cải thiện đường huyết tự phát sớm trước phẫu thuật.
– Những bệnh nhân có hạ đường huyết ít nặng hơn và được chẩn đoán muộn hơn có xu hướng đạt đường huyết bình thường mà không cần can thiệp phẫu thuật.
– Cắt bỏ phẫu thuật vẫn rất hiệu quả, nhưng các biến chứng sau mổ như suy tụy ngoại tiết chủ yếu liên quan đến cắt bỏ ở vùng đầu tụy.
– Một thang điểm dự báo thăm dò đã được xây dựng để xác định các trường hợp phù hợp với điều trị bảo tồn, qua đó có thể tránh phẫu thuật.
Bối cảnh nghiên cứu
Tăng insulin máu bẩm sinh (Congenital hyperinsulinism, CHI) là căn nguyên di truyền chủ yếu gây hạ đường huyết kéo dài ở nhũ nhi, đặc trưng bởi sự tiết insulin không phù hợp dẫn đến hạ đường huyết nặng. Chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp là rất quan trọng để phòng ngừa di chứng phát triển thần kinh. Trong các phân nhóm của CHI, thể khu trú (FoCHI) có một tổn thương tụy khu trú có thể đáp ứng với cắt bỏ phẫu thuật đích. Mặc dù phẫu thuật có thể chữa khỏi trong đa số trường hợp, phương pháp này vẫn tiềm ẩn nguy cơ đáng kể, đặc biệt khi liên quan đến đầu tụy, bao gồm suy tụy ngoại tiết và các biến chứng phẫu thuật. Việc tìm hiểu diễn tiến tự nhiên và quỹ đạo cải thiện đường huyết tự phát trước phẫu thuật có thể giúp định hướng quyết định lâm sàng về thời điểm điều trị và khả năng áp dụng chiến lược bảo tồn.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này phân tích hồ sơ bệnh án từ một trung tâm tuyến cuối chuyên về xử trí CHI. Tiêu chuẩn đưa vào là chẩn đoán FoCHI đã được xác định. Mức độ hạ đường huyết được phân tầng dựa trên nhu cầu nuôi ăn qua ống thông dạ dày liên tục (tube feeding, TF) để duy trì đường huyết bình thường trước phẫu thuật, qua đó chia đoàn hệ thành nhóm TF và nhóm không nuôi ăn qua ống (no-tube feeding, NTF). Dữ liệu thu thập bao gồm tuổi tại thời điểm chẩn đoán, mức độ nặng ban đầu của hạ đường huyết, các phương thức điều trị, kết quả phẫu thuật và các biến chứng dài hạn. Một thang điểm dự báo thăm dò nhằm đánh giá diễn tiến sớm của bệnh đã được xây dựng dựa trên các thông số lâm sàng và sinh hóa ghi nhận trước phẫu thuật.
Kết quả chính
Đoàn hệ gồm 39 trẻ nhũ nhi được chẩn đoán FoCHI: 12 trẻ (30,8%) thuộc nhóm NTF và 27 trẻ (69,2%) thuộc nhóm TF. Các khác biệt chính giữa hai nhóm gồm:
Tuổi tại chẩn đoán: Nhóm NTF được chẩn đoán muộn hơn đáng kể so với nhóm TF (P = .022), gợi ý khởi phát bệnh nhẹ hơn, khiến việc nhận biết lâm sàng bị trì hoãn.
Mức độ hạ đường huyết: Nhóm NTF có hạ đường huyết ban đầu ít nặng hơn (P = .003), tương ứng với nhu cầu thấp hơn đối với hỗ trợ dinh dưỡng tích cực.
Thoái lui tự phát: Đáng chú ý, 4 trong số 12 bệnh nhân ở nhóm NTF đã tự bình thường hóa đường huyết mà không cần can thiệp phẫu thuật, với tình trạng này được ghi nhận hồi phục trước 6 tuổi.
Kết quả phẫu thuật: Phẫu thuật có hiệu quả chữa khỏi ở 96,3% nhóm TF và 100% ở những bệnh nhân thuộc nhóm NTF đã được phẫu thuật, khẳng định cắt bỏ phẫu thuật là một phương thức rất hiệu quả.
Biến chứng dài hạn: Biến chứng sau mổ hiếm gặp (8,6% ở nhóm TF, 0% ở nhóm NTF), chủ yếu là suy tụy ngoại tiết, và chỉ được quan sát sau các ca cắt bỏ đầu tụy (15,8%).
Các tác giả đề xuất một thang điểm dự báo thăm dò tích hợp dữ liệu lâm sàng để hỗ trợ nhận diện sớm những trẻ có khả năng cải thiện tự phát, đạt độ đặc hiệu cao 97% đối với diễn tiến đường huyết thuận lợi sớm.
Bàn luận chuyên gia
Nghiên cứu này đặt ra thách thức đối với quan điểm truyền thống rằng FoCHI luôn cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Quan sát cho thấy một tỷ lệ có ý nghĩa bệnh nhân có thể cải thiện tự phát có giá trị lâm sàng đáng kể, đặc biệt trong việc giảm nguy cơ bệnh tật liên quan đến phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng cao hơn sau phẫu thuật vùng đầu tụy nhấn mạnh sự cần thiết phải cân bằng giữa mục tiêu chữa khỏi và bảo tồn chức năng tụy.
Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và bối cảnh đơn trung tâm, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Cần thẩm định tiến cứu thang điểm dự báo trên các quần thể đa dạng trước khi áp dụng thường quy trong lâm sàng. Ngoài ra, cơ chế giải thích cho sự thoái lui tự phát vẫn chưa được làm rõ, nhưng có thể liên quan đến thoái triển hoặc các thay đổi trưởng thành của tổn thương khu trú, hoặc các thích nghi chuyển hóa bù trừ.
Các hướng dẫn hiện hành ưu tiên cắt bỏ phẫu thuật cho FoCHI, nhưng những phát hiện này khuyến khích cân nhắc các chiến lược cá thể hóa, bảo tồn khi các chỉ dấu lâm sàng sớm nghiêng về xử trí không phẫu thuật. Thảo luận đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ nội tiết, phẫu thuật viên và bác sĩ di truyền, vẫn là yếu tố then chốt trong quản lý các trường hợp phức tạp này.
Kết luận
Dữ liệu cho thấy khoảng 30% trẻ nhũ nhi mắc FoCHI có thể biểu hiện bình thường hóa đường huyết tự phát sớm, qua đó có khả năng không cần phẫu thuật. Mặc dù cắt bỏ phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng để chữa khỏi PHI, một chiến lược điều trị bảo tồn chọn lọc có thể khả thi và an toàn ở những trẻ có xu hướng đường huyết thuận lợi sớm, đặc biệt khi tổn thương nằm ở đầu tụy. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá lâm sàng cá thể hóa và ra quyết định phẫu thuật thận trọng nhằm giảm thiểu biến chứng dài hạn đồng thời bảo đảm kiểm soát chuyển hóa và bảo vệ thần kinh.
Các nghiên cứu tiếp theo nên nhằm thẩm định tiền cứu các mô hình dự báo và làm rõ cơ chế sinh học nền tảng của sự cải thiện tự phát. Trong thời gian chờ đợi, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc khả năng thoái lui tự nhiên của bệnh và đánh giá thận trọng các nguy cơ phẫu thuật trong kế hoạch điều trị.
Reference
Arnoux JB, Mayer C, Jhaouat I, Saint-Martin C, Bérat CM, Altenburger L, Brassier A, Bouchereau J, Querciagrossa S, Bustarret O, Jugie M, Barbet P, Aveline C, Montravers F, Capito C, de Lonlay P. Focal congenital hyperinsulinism: spontaneous glycemic improvement before surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2026 Oct 16;111(11):3032-3041. doi: 10.1210/clinem/dgag227. PMID: 42274546.
