Nhấn mạnh
– Giám sát triển vọng toàn quốc của APSU (1999-2024) đã xác định 586 trường hợp CMV bẩm sinh được báo cáo, trong đó 479 trường hợp chắc chắn, nhưng con số này chỉ tương đương khoảng 1% số ca dự kiến dựa trên ước tính tỷ lệ mắc ở các nước phát triển.
– Các biểu hiện lâm sàng phổ biến bao gồm: hạn chế tăng trưởng trong tử cung/nhỏ so với tuổi thai, mất thính lực cảm giác thần kinh, vi sọ, tổn thương gan và giảm tiểu cầu.
– PCR trên mẫu máu khô của trẻ sơ sinh (thẻ Guthrie) đã phát hiện CMV trong 91,7% mẫu thử và là cơ sở duy nhất để phân loại là nhiễm CMV chắc chắn trong nhiều trường hợp.
– Kể từ khi áp dụng sàng lọc thính lực sơ sinh toàn diện (từ năm 2004), số ca chắc chắn được báo cáo và tỷ lệ điều trị bằng kháng vi-rút đã tăng; tuy nhiên, giám sát vẫn chưa đủ để xác định tỷ lệ mắc thực sự hoặc gánh nặng bệnh tật.
Nền tảng: gánh nặng bệnh tật và bối cảnh lâm sàng
Nhiễm CMV bẩm sinh (cCMV) là nguyên nhân lây nhiễm hàng đầu gây dị tật bẩm sinh và là nguyên nhân không do di truyền chính gây mất thính lực cảm giác thần kinh (SNHL) và khuyết tật phát triển thần kinh ở trẻ em. Ước tính tỷ lệ mắc quốc tế ở các nước có nguồn lực cao thường dao động từ 0,3-0,7% số ca sinh sống (3-7 trên 1.000), với tỷ lệ cao hơn ở các dân cư có tình trạng kinh tế-xã hội khó khăn. Hầu hết trẻ sơ sinh mắc cCMV không có triệu chứng lúc sinh, nhưng một số phát triển bệnh lâm sàng rõ ràng (bao gồm tổn thương hệ thần kinh trung ương) hoặc các di chứng sau này như mất thính lực tiến triển.
Chẩn đoán sớm có thể giúp theo dõi thính lực và, đối với một số trẻ sơ sinh có triệu chứng, điều trị kháng vi-rút (ganciclovir tiêm tĩnh mạch hoặc valganciclovir uống) đã được chứng minh qua các thử nghiệm ngẫu nhiên là cải thiện thính lực và kết quả phát triển khi được sử dụng trong thời gian dài cho trẻ sơ sinh mắc bệnh hệ thần kinh trung ương. Các chiến lược y tế công cộng để giảm gánh nặng cCMV bao gồm giáo dục phụ nữ mang thai về vệ sinh để giảm nguy cơ nhiễm vi-rút lần đầu, xem xét việc sàng lọc hoặc can thiệp trước sinh ở một số bối cảnh, phát triển vắc-xin và các phương pháp sàng lọc trẻ sơ sinh (định hướng hoặc toàn diện) để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.
Thiết kế nghiên cứu
Đơn vị Giám sát Nhi khoa Úc (APSU) đã tiến hành chương trình giám sát quan sát triển vọng toàn quốc từ 1 tháng 1 năm 1999 đến 1 tháng 1 năm 2024. Các bác sĩ đã báo cáo các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh CMV bẩm sinh; các trường hợp được phân loại là nhiễm CMV bẩm sinh chắc chắn dựa trên kết quả xét nghiệm phòng thí nghiệm (bao gồm bằng chứng PCR trên mẫu máu khô của thẻ Guthrie). Nghiên cứu đã đo số lượng các trường hợp cCMV chắc chắn được báo cáo trong suốt thời gian giám sát và sau khi áp dụng sàng lọc thính lực sơ sinh toàn diện (từ 1 tháng 1 năm 2004), mô tả các di chứng lâm sàng được ghi nhận lúc phát hiện và báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh có triệu chứng chắc chắn được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.
Kết quả chính
Xác định số ca và ước tính tỷ lệ mắc
Trong thời gian giám sát 25 năm, APSU đã báo cáo 586 trường hợp CMV bẩm sinh (tỷ lệ thô 8,15 trên 100.000 ca sinh; KTC 7,50-8,83). Trong số này, 479 (82%) đáp ứng tiêu chí cho nhiễm CMV bẩm sinh chắc chắn. Quan trọng là, các tác giả kết luận rằng số ca chắc chắn được báo cáo chỉ tương đương khoảng 1% số ca dự kiến ở Úc nếu tỷ lệ mắc giống như các ước tính từ các nước phát triển. Sự chênh lệch lớn này gợi ý rằng có sự thiếu hụt đáng kể trong các hệ thống lâm sàng và giám sát hiện tại.
Biểu hiện lâm sàng và di chứng
Trong số các trường hợp chắc chắn, các di chứng được báo cáo phổ biến nhất là:
- Nhỏ so với tuổi thai hoặc hạn chế tăng trưởng trong tử cung: 135 trẻ (28,2%).
- Tình trạng thần kinh: mất thính lực cảm giác thần kinh ở 183 trẻ (38,2%); vi sọ ở 89 (18,6%).
- Bệnh gan: vàng da ở 130 (27,1%), gan to ở 75 (15,7%), viêm gan ở 85 (14,7%).
- Tổn thương tủy xương và rối loạn chảy máu: giảm tiểu cầu ở 139 (29,0%), xuất huyết điểm/purpura ở 89 (18,6%).
Những kết quả này phù hợp với các mô tả cổ điển về cCMV có triệu chứng và nhấn mạnh rằng khi được chẩn đoán, nhiều trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh đa hệ.
Vai trò của xét nghiệm máu khô (thẻ Guthrie)
Trong số 168 xét nghiệm PCR máu khô của thẻ Guthrie được thực hiện, 154 (91,7%) dương tính với CMV. Đối với 143 trẻ, kết quả dương tính PCR trên thẻ Guthrie cung cấp cơ sở duy nhất để phân loại nhiễm CMV là chắc chắn. Điều này cho thấy giá trị thực tế của việc xét nghiệm PCR hồi cứu trên mẫu máu khô của trẻ sơ sinh để xác nhận nhiễm bẩm sinh và hỗ trợ khả năng sử dụng xét nghiệm máu khô trong các chiến lược sàng lọc trẻ sơ sinh định hướng hoặc toàn diện.
Xu hướng theo thời gian, sàng lọc thính lực và điều trị
Sau khi áp dụng sàng lọc thính lực sơ sinh toàn diện ở Úc từ năm 2004 đến 2024, 506 trường hợp được báo cáo và 447 (88,3%) là cCMV chắc chắn. Trong số 447 trường hợp chắc chắn này, 366 (81,9%) có triệu chứng và 116 (32%) trẻ có triệu chứng đã được điều trị bằng kháng vi-rút. Số lượng tuyệt đối các trường hợp chắc chắn được báo cáo và tỷ lệ được điều trị bằng kháng vi-rút tăng theo thời gian, cho thấy rằng sàng lọc thính lực sơ sinh có thể giúp phát hiện các trường hợp và chuyển đến điều trị, và sự sẵn lòng kê đơn kháng vi-rút của các bác sĩ đã tăng lên.
Phân tích và ý nghĩa lâm sàng
Thiếu hụt trong việc xác định và các khoảng cách trong giám sát y tế công cộng
Sự thiếu hụt đáng chú ý (số ca chắc chắn được báo cáo chỉ khoảng 1% số ca dự kiến) cho thấy rằng việc giám sát dựa trên báo cáo của bác sĩ và tìm kiếm thụ động các trường hợp bỏ sót phần lớn các trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh. Lý do có thể bao gồm tỷ lệ cao các trẻ sơ sinh không có triệu chứng không bao giờ được xét nghiệm, các phương pháp xét nghiệm khác nhau, thiếu sàng lọc CMV toàn diện cho trẻ sơ sinh và không có hệ thống báo cáo tập trung. Do nhiều trẻ sơ sinh có thể phát triển mất thính lực cảm giác thần kinh muộn hoặc tiến triển, việc không phát hiện cCMV sớm là cơ hội bị bỏ lỡ để thực hiện theo dõi thính lực và, đối với một số trẻ sơ sinh có triệu chứng, điều trị kháng vi-rút.
Các chiến lược sàng lọc: sàng lọc toàn diện hay định hướng
Có hai lựa chọn thực tế: sàng lọc CMV toàn diện cho trẻ sơ sinh (ví dụ, PCR trên nước bọt hoặc máu khô) hoặc sàng lọc định hướng cho trẻ sơ sinh thất bại trong sàng lọc thính lực sơ sinh. Sàng lọc định hướng sau khi thất bại trong sàng lọc thính lực sơ sinh đã được đề xuất là một giải pháp hiệu quả về mặt chi phí, vì nó hiệu quả trong việc xác định nhiều trẻ sơ sinh có nguy cơ cao nhất về mất thính lực. Dữ liệu của APSU cho thấy việc áp dụng sàng lọc thính lực toàn diện trùng khớp với việc tăng cường phát hiện các trường hợp, ủng hộ việc áp dụng sàng lọc định hướng như một biện pháp tạm thời. Tuy nhiên, sàng lọc định hướng sẽ bỏ sót các trẻ sơ sinh không có triệu chứng phát triển mất thính lực sau này, trong khi sàng lọc toàn diện sẽ phát hiện các trường hợp này ngay từ khi sinh và cho phép theo dõi có cấu trúc.
Các cân nhắc về điều trị
Các nghiên cứu ngẫu nhiên và kiểm soát đã chứng minh rằng điều trị kháng vi-rút (đặc biệt là valganciclovir) kéo dài có thể bảo tồn hoặc cải thiện thính lực và kết quả phát triển ở trẻ sơ sinh mắc cCMV có triệu chứng ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Ví dụ, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã hỗ trợ việc sử dụng valganciclovir trong 6 tháng cho trẻ sơ sinh có triệu chứng mắc bệnh hệ thần kinh trung ương, với việc theo dõi cẩn thận về độc tính huyết học. Trong nhóm APSU, chỉ 32% trẻ sơ sinh có triệu chứng được điều trị bằng kháng vi-rút, phản ánh các chỉ định giới hạn, sự ưu tiên của bác sĩ, lo ngại về độc tính hoặc chẩn đoán chậm. Việc phát hiện rộng rãi và sớm hơn có thể tăng cơ hội cho điều trị kháng vi-rút dựa trên bằng chứng, nhưng phải cân nhắc kỹ lưỡng về độc tính của thuốc và nhu cầu về cơ sở hạ tầng theo dõi.
Khả năng thực hiện xét nghiệm máu khô
Tỷ lệ dương tính cao của các xét nghiệm PCR máu khô của thẻ Guthrie ở các trẻ được xét nghiệm (91,7%) cho thấy rằng xét nghiệm hồi cứu trên mẫu máu khô của trẻ sơ sinh là một phương pháp nhạy cảm để xác nhận nhiễm bẩm sinh. Cách tiếp cận này có thể được tận dụng cho giám sát và xác định các trường hợp hồi cứu trong đánh giá chương trình. Tuy nhiên, đối với sàng lọc trẻ sơ sinh tại chỗ cần hành động kịp thời, xét nghiệm PCR nước bọt hoặc nước tiểu trong ba tuần đầu tiên sau sinh là lựa chọn ưu tiên về độ nhạy và tốc độ chẩn đoán.
Bình luận chuyên gia, hạn chế và khả năng tổng quát hóa
Các ưu điểm của nghiên cứu APSU bao gồm giám sát triển vọng toàn quốc dài hạn, phân loại trường hợp có hệ thống và báo cáo các đặc điểm lâm sàng và quản lý. Tuy nhiên, với tư cách là hệ thống giám sát dựa trên báo cáo của bác sĩ, nó dễ bị thiếu báo cáo và thiên lệch trong việc xác định các trường hợp có triệu chứng và nghiêm trọng hơn. Sự thiếu hụt được quan sát so với tỷ lệ mắc dự kiến gần như chắc chắn phản ánh những hạn chế này thay vì tỷ lệ mắc cCMV thực sự thấp ở Úc.
Việc tổng quát hóa sang các nước có thu nhập cao khác là khả thi về mặt các biểu hiện lâm sàng và tính hữu ích của các phương pháp sàng lọc trẻ sơ sinh, nhưng tỷ lệ mắc địa phương và năng lực của hệ thống y tế sẽ ảnh hưởng đến chiến lược sàng lọc tối ưu. Xem xét yếu tố công bằng là cần thiết: cCMV ảnh hưởng không đồng đều đến các nhóm dân cư có tình trạng kinh tế-xã hội khó khăn và một số nhóm sắc tộc ở nhiều nơi, và các biện pháp phòng ngừa và sàng lọc định hướng nên ưu tiên các dân cư có nguy cơ cao.
Lời khuyên thực tế và các bước tiếp theo
- Mở rộng và chuẩn hóa giám sát: tích hợp dữ liệu xét nghiệm CMV trẻ sơ sinh (ví dụ, PCR nước bọt/DBS) vào các cơ sở dữ liệu quốc gia để ghi nhận các trường hợp không có triệu chứng và có triệu chứng cùng với kết quả dài hạn của chúng.
- Áp dụng các chính sách sàng lọc thực tế: xem xét sàng lọc định hướng cho trẻ sơ sinh thất bại trong sàng lọc thính lực sơ sinh như một bước chính sách ngay lập tức, trong khi đánh giá hiệu quả về mặt chi phí và nhu cầu cơ sở hạ tầng cho sàng lọc CMV toàn diện cho trẻ sơ sinh.
- Đảm bảo các đường dẫn chẩn đoán kịp thời: xét nghiệm sớm (PCR nước bọt/nước tiểu trong 21 ngày đầu tiên sau sinh) nên có sẵn ở nơi nghi ngờ CMV để hướng dẫn quyết định điều trị.
- Rõ ràng hóa các hướng dẫn điều trị: áp dụng các chỉ định dựa trên bằng chứng cho điều trị kháng vi-rút (ví dụ, trẻ sơ sinh có triệu chứng mắc bệnh hệ thần kinh trung ương) với các hệ thống theo dõi độc tính huyết học và kết quả dài hạn.
- Tăng cường phòng ngừa: nhấn mạnh giáo dục vệ sinh cho phụ nữ mang thai, hỗ trợ phát triển vắc-xin CMV và xem xét tư vấn trước sinh định hướng cho các dân cư có nguy cơ cao.
Kết luận
Dữ liệu giám sát triển vọng toàn quốc của APSU cho thấy chỉ một phần nhỏ gánh nặng CMV bẩm sinh dự kiến được phát hiện ở Úc, mặc dù việc xác định các trường hợp và sử dụng kháng vi-rút đã tăng lên kể từ khi áp dụng sàng lọc thính lực sơ sinh. Những kết quả này ủng hộ việc mở rộng gấp rút giám sát có hệ thống, xem xét các chiến lược sàng lọc trẻ sơ sinh định hướng hoặc toàn diện, các hướng dẫn lâm sàng rõ ràng cho chẩn đoán sớm và điều trị kháng vi-rút ở trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn, và nỗ lực phòng ngừa mạnh mẽ hơn. Dữ liệu tốt hơn sẽ giúp các nhà hoạch định chính sách và các bác sĩ điều chỉnh nguồn lực phù hợp với gánh nặng lâm sàng và xã hội thực sự của CMV bẩm sinh.
Kinh phí và clinicaltrials.gov
Các tác giả nghiên cứu APSU báo cáo kinh phí và chi tiết trong bản công bố gốc. Các thử nghiệm lâm sàng liên quan về valganciclovir cho trẻ sơ sinh mắc cCMV đã được đăng ký và báo cáo (xem Kimberlin et al., NEJM, 2015).
Tham khảo
1. Egilmezer E, Teutsch SM, Nunez C, Hamilton ST, Bartlett AW, Palasanthiran P, Elliott EJ, Rawlinson WD. Tỷ lệ sinh, các di chứng lâm sàng và quản lý các trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh ở Úc, 1999-2023: một nghiên cứu triển vọng toàn quốc. Med J Aust. 2025 Sep 11. doi: 10.5694/mja2.70047. Epub ahead of print. PMID: 40936229.
2. Kimberlin DW, Jester PM, Sanchez PJ, et al. Valganciclovir cho bệnh CMV bẩm sinh có triệu chứng. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.
3. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. Ước tính mới về tỷ lệ mắc CMV bẩm sinh ở Hoa Kỳ. Rev Med Virol. 2007;17(5):343–352.
4. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. CMV bẩm sinh (CMV) — Câu hỏi thường gặp của bác sĩ. Trang web CDC. Tài nguyên và hướng dẫn cập nhật: https://www.cdc.gov/cmv/index.html (truy cập năm 2025).
Hình ảnh AI minh họa
Một cảnh ấm áp tại bệnh viện: một trẻ sơ sinh nằm trong cũi trong veo được bọc trong tấm chăn nhạt màu, một thẻ máu Guthrie và ống tiêm trên khay gần đó; một lớp phủ mờ của đường cong khuếch đại PCR và tai nghe thính lực nhỏ ở nền mờ; màu sắc lâm sàng trung tính, ánh sáng nhẹ nhàng và tâm trạng hy vọng nhưng nghiêm túc.