Điểm nổi bật
• Phẫu thuật béo phì chuyển hóa (Metabolic bariatric surgery, MBS) cho thấy bằng chứng mô học về sự thoái lui của xơ gan ở khoảng một phần ba đến 40% bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH) còn bù, trong thời gian theo dõi trung vị 6 năm.
• Các hệ thống phân giai đoạn xơ hóa tiên tiến hơn, bao gồm phân loại Bắc Kinh, phát hiện hiện tượng tái cấu trúc thoái lui ở 60% bệnh nhân, cho thấy mức cải thiện xơ hóa lớn hơn so với các thang điểm quy ước.
• MBS giúp giảm cân bền vững và đáng kể, có tương quan với cải thiện nhiễm mỡ, viêm tiểu thùy và phồng to tế bào gan.
• Những phát hiện này gợi ý rằng xơ gan MASH còn bù có thể hồi phục một phần nhờ can thiệp chuyển hóa duy trì lâu dài.
Bối cảnh nghiên cứu
Viêm gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH), trước đây được gọi là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), là một thể tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD), đặc trưng bởi tích tụ mỡ trong gan, viêm và tổn thương tế bào gan. Khi MASH tiến triển, bệnh nhân có thể phát triển xơ gan, được đặc trưng bởi xơ hóa lan rộng, biến dạng cấu trúc gan và suy giảm chức năng gan. Theo truyền thống, xơ gan được xem là giai đoạn cuối không thể đảo ngược của bệnh gan mạn tính, làm hạn chế kỳ vọng và lựa chọn điều trị.
Trước sự gia tăng toàn cầu của béo phì và hội chứng chuyển hóa, xơ gan liên quan MASH đã trở thành một mối quan ngại y tế công cộng ngày càng lớn với nguy cơ bệnh tật và tử vong cao, bao gồm suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Phẫu thuật béo phì chuyển hóa (Metabolic bariatric surgery, MBS) đã được xác lập là một can thiệp hiệu quả giúp giảm cân bền vững và cải thiện chuyển hóa, đồng thời cho thấy khả năng cải thiện viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa ở các giai đoạn sớm hơn của bệnh.
Tuy nhiên, liệu MBS có thể gây thoái lui xơ gan đã hình thành ở bệnh nhân còn bù hay không vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngỏ. Việc làm rõ tiềm năng này có ý nghĩa quan trọng đối với quyết định lâm sàng, tiên lượng và nhu cầu ghép gan.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này được thực hiện tại Cleveland Clinic trong hai thập kỷ, từ 2004 đến 2024. Nghiên cứu bao gồm 30 người trưởng thành bị xơ gan MASH còn bù, được xác nhận bằng sinh thiết, và đã trải qua phẫu thuật béo phì chuyển hóa. Bệnh nhân được chọn dựa trên sự sẵn có của cặp sinh thiết gan: một sinh thiết nền trước phẫu thuật và một sinh thiết theo dõi được thực hiện sau khoảng thời gian trung vị 6,2 năm.
Các đặc điểm nền chính cho thấy nữ giới chiếm đa số (73%), tuổi trung vị là 54,2 tuổi, và chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI) trung vị ban đầu là 43,7 kg/m2. Các thủ thuật phẫu thuật béo phì thường gặp nhất, mặc dù không được mô tả chi tiết trong tóm tắt, thường bao gồm cắt dạ dày hình ống và nối tắt dạ dày Roux-en-Y.
Tiêu chí đánh giá chính là sự thoái lui mô học của xơ gan, được định nghĩa là cải thiện từ xơ hóa giai đoạn 4 xuống giai đoạn 3 hoặc thấp hơn theo hệ thống phân giai đoạn xơ hóa của Mạng Nghiên cứu Lâm sàng NASH (NASH Clinical Research Network, NASH CRN). Các đánh giá thứ cấp sử dụng hệ thống chấm điểm Ishak cải biên và phân loại Bắc Kinh, cho phép mô tả sâu hơn động học xơ hóa, bao gồm các đặc điểm thoái lui.
Kết quả chính
Sau thời gian theo dõi trung vị 6,2 năm với mức giảm cân trung vị đáng kể là 31,8 kg (23,9% tổng trọng lượng cơ thể), phân tích mô học cho thấy:
Sự thoái lui của xơ gan được ghi nhận ở 33% bệnh nhân theo phân giai đoạn NASH CRN và ở 40% theo phân giai đoạn Ishak cải biên, xác nhận mức cải thiện xơ hóa đáng kể sau MBS.
Phân loại Bắc Kinh, một hệ thống đánh giá xơ hóa chi tiết hơn, phát hiện các đặc điểm xơ hóa thoái lui ở 60% trường hợp, nhấn mạnh cơ chế tái cấu trúc chất nền ngoại bào và hồi phục xơ hóa chưa được phản ánh đầy đủ bởi các thang điểm quy ước.
Những cải thiện mô bệnh học đáng kể được quan sát ở các đặc điểm điển hình của MASH, bao gồm giảm nhiễm mỡ, giảm viêm tiểu thùy và giảm thoái hóa phồng to tế bào gan. Các thay đổi này ủng hộ sự lui bệnh mô học chung của hoạt tính bệnh, song song với thoái lui xơ hóa.
Do đó, nghiên cứu cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng xơ gan, cụ thể là xơ gan MASH còn bù, không phải là trạng thái tổn thương gan không thể đảo ngược mà có thể thoái lui khi có can thiệp chuyển hóa duy trì thông qua MBS.
Bình luận chuyên gia
Các phát hiện của Laique et al. thách thức quan điểm kinh điển cho rằng xơ gan là một trạng thái sẹo vĩnh viễn. Thiết kế sinh thiết cặp theo chiều dọc với thời gian theo dõi dài đã tăng cường độ tin cậy của các quan sát này. Việc đưa vào các công cụ đánh giá xơ hóa tiên tiến như phân loại Bắc Kinh cung cấp thêm hiểu biết quan trọng về quá trình tái cấu trúc động của mô xơ.
Mặc dù có những ưu điểm này, nghiên cứu vẫn có các hạn chế gồm thiết kế hồi cứu, cỡ mẫu còn khiêm tốn và khả năng thiên lệch chọn mẫu theo hướng ưu tiên những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật và theo dõi sinh thiết. Ngoài ra, việc không có nhóm chứng không phẫu thuật làm hạn chế suy luận nhân quả, dù mức độ thay đổi mô học cho thấy có thể có tác động liên quan đến phẫu thuật.
Công trình này phù hợp với các dữ liệu lâm sàng và thực nghiệm mới nổi cho thấy việc cải thiện môi trường chuyển hóa nền tảng có thể gây thoái lui xơ hóa, có khả năng thông qua giảm hoạt hóa các con đường viêm và sinh xơ, đồng thời tăng cường thoái giáng chất nền.
Kết luận
MBS ở bệnh nhân xơ gan MASH còn bù có liên quan đến cải thiện mô học đáng kể và bền vững, bao gồm đảo ngược xơ gan ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. Những phát hiện này tạo ra một sự thay đổi mô hình nhận thức, cho thấy xơ gan còn bù có thể là một trạng thái có thể hồi phục, phụ thuộc vào can thiệp chuyển hóa hiệu quả và giảm cân.
Nghiên cứu ủng hộ vai trò của MBS như một can thiệp làm thay đổi tiến triển bệnh trong MASH giai đoạn tiến triển và khuyến khích tích hợp phẫu thuật chuyển hóa vào các thuật toán quản lý bệnh gan, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì và xơ gan còn bù.
Các nghiên cứu tiền cứu trong tương lai với cỡ mẫu lớn hơn và khảo sát cơ chế của các con đường đảo ngược xơ hóa sẽ rất quan trọng để củng cố những phát hiện này, đồng thời tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân và thời điểm phẫu thuật.
Tài trợ và thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu được thực hiện tại Cleveland Clinic và bản tóm tắt không nêu thông tin tài trợ cụ thể. Mã định danh thử nghiệm lâm sàng hoặc đăng ký tiền cứu không được đề cập.
Tài liệu tham khảo
1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al. Liver fibrosis, long-term prognosis, and treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2015;61(1):120-127.
2. Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, et al. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology. 2020;159(4):1290-1301.
3. Friedman SL, Neuschwander-Tetri BA, Rinella M, Sanyal AJ. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic strategies. Nature Medicine. 2018;24(7):908-922.
4. Younossi ZM, Ratziu V, Loomba R, et al. Obeticholic acid treatment for non-alcoholic steatohepatitis: interim analysis from a phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10215):2184-2196.
5. Laique S, et al. Cirrhosis Regression After Metabolic Bariatric Surgery in Patients With Compensated MASH Cirrhosis: A Long-term Paired Biopsy Study. Annals of Surgery. 2026 Nov 2. PMID: 42969414.
