Điểm nổi bật
- Cắt bó pallidothalamic dưới hướng dẫn MRgFUS một bên cải thiện rõ rệt các triệu chứng vận động ở bệnh Parkinson, với hồ sơ an toàn thuận lợi.
- Điều trị hai bên theo giai đoạn mang lại thêm lợi ích vận động, nhưng mức cải thiện chỉ ở mức khiêm tốn và đi kèm tỷ lệ biến cố bất lợi kéo dài mức độ trung bình đến nặng tăng lên, đặc biệt ảnh hưởng đến lời nói, dáng đi và thăng bằng.
- Các kết quả này phù hợp với dữ liệu lịch sử về nguy cơ của các thủ thuật phá hủy hai bên, nhấn mạnh sự cần thiết phải lựa chọn người bệnh hết sức thận trọng và tư vấn toàn diện trước khi áp dụng hai bên.
- MRgFUS là một lựa chọn ít xâm lấn thay thế cho kích thích não sâu (Deep Brain Stimulation, DBS), cho thấy vai trò đầy hứa hẹn và ngày càng mở rộng trong kiểm soát các biến chứng vận động đáp ứng levodopa.
Bối cảnh
Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease, PD) là một rối loạn vận động thoái hóa thần kinh thường gặp, đặc trưng bởi mất dần tế bào thần kinh dopaminergic, dẫn đến các triệu chứng vận động như giảm động, cứng đờ, run và mất vững tư thế. Trong quá trình điều trị dài hạn, thường xuất hiện dao động vận động và loạn động, làm phức tạp chiến lược điều trị. Kích thích não sâu (Deep Brain Stimulation, DBS) nhắm vào nhân cầu nhạt trong hoặc nhân dưới đồi có hiệu quả làm giảm các biến chứng vận động, nhưng bị hạn chế bởi tính xâm lấn, nguy cơ phẫu thuật, các biến chứng liên quan đến phần cứng và yêu cầu bảo trì thiết bị [1,2].
Siêu âm hội tụ dưới hướng dẫn cộng hưởng từ (Magnetic resonance-guided focused ultrasound, MRgFUS) đã nổi lên như một kỹ thuật không xâm lấn, không cần rạch da và được dẫn đường bằng hình ảnh để tạo tổn thương các mạch não đích, cho phép hủy đích chính xác với khả năng giảm tỷ lệ biến chứng của thủ thuật [3]. Trong khi mở đồi thị bằng MRgFUS để điều trị run đã được phê duyệt và chấp nhận trong thực hành [4], vai trò của cắt bó pallidothalamic—tức là ngắt các sợi pallidothalamic liên quan đến mạch vận động hạch nền—đối với các biến chứng vận động của PD vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.
Các nghiên cứu quy mô nhỏ và loạt ca trước đây cho thấy cắt bó pallidothalamic dưới hướng dẫn MRgFUS một bên có thể làm giảm triệu chứng “off” vận động với mức độ an toàn chấp nhận được [5]. Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu dữ liệu tiền cứu đa trung tâm có hệ thống về độ an toàn và hiệu quả của điều trị hai bên theo giai đoạn, do đó cần đánh giá chặt chẽ lợi ích so với nguy cơ tích lũy.
Nội dung chính
Bối cảnh theo trình tự thời gian và phương pháp
Trước nghiên cứu năm 2026 trên Lancet Neurology của Dalvi và cộng sự [6], bằng chứng về cắt bó pallidothalamic bằng MRgFUS chủ yếu chỉ giới hạn ở các báo cáo đơn trung tâm và phân tích hồi cứu. Thử nghiệm tiền cứu, đa trung tâm, đơn nhánh gần đây, gồm 54 người bệnh được điều trị một bên và 40 người tiếp tục điều trị hai bên theo giai đoạn, là đánh giá nghiêm ngặt đầu tiên về cách tiếp cận hai bên với theo dõi đầy đủ về độ an toàn và hiệu quả.
Thiết kế nghiên cứu và quần thể người bệnh
Người tham gia là người lớn mắc PD vô căn, đáp ứng levodopa, có biến chứng vận động có ý nghĩa lâm sàng (MDS-UPDRS phần IV, điểm ≥2 ở mục 4.2 hoặc 4.4), được tuyển chọn tại chín trung tâm nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Tây Ban Nha và Đài Loan. Can thiệp bao gồm cắt bó pallidothalamic dưới hướng dẫn MRgFUS một bên, nhắm vào bên có triệu chứng trội hơn, sau đó ít nhất sáu tháng mới điều trị bên đối diện, tùy thuộc vào các tiêu chí ổn định lâm sàng và đáp ứng đã định trước.
Hiệu quả chủ yếu được đánh giá bằng tỷ lệ thay đổi từ ban đầu đến 3 tháng sau thủ thuật thứ hai của tổng điểm vận động MDS-UPDRS phần III ở chi trên và chi dưới (upper and lower extremity, ULE) khi ở trạng thái không dùng thuốc. Đánh giá độ an toàn bao gồm tỷ lệ mắc, mức độ nặng và tính kéo dài của các biến cố bất lợi liên quan đến điều trị trong 12 tháng sau mỗi thủ thuật.
Kết quả hiệu quả
Điều trị một bên cho thấy cải thiện triệu chứng sớm và bền vững, với điểm vận động giảm có ý nghĩa trong vòng một tháng và duy trì trong suốt thời gian theo dõi. Sau điều trị hai bên, điểm vận động ULE trung vị cải thiện 32% (mức thay đổi trong từng người bệnh: 10,5 điểm; p<0,0001) từ ban đầu đến 3 tháng sau thủ thuật thứ hai, với lợi ích kéo dài tới 12 tháng.
Tuy nhiên, mặc dù có ý nghĩa thống kê, mức tăng thêm do thủ thuật hai bên so với một bên tương đối khiêm tốn, cho thấy có thể đạt đến một ngưỡng trần của lợi ích vận động tối đa từ cắt bó pallidothalamic bằng MRgFUS.
Hồ sơ an toàn
Sau điều trị một bên, biến cố bất lợi xảy ra ở 39% người bệnh, chủ yếu thoáng qua và mức độ nhẹ; chỉ 2% còn tồn tại biến cố mức độ trung bình ở mốc 6 tháng. Ngược lại, sau điều trị hai bên, 55% gặp biến cố bất lợi liên quan đến điều trị, trong đó 25% còn tồn tại biến cố mức độ trung bình đến nặng ở 12 tháng sau thủ thuật. Đáng chú ý, các biến cố này thường ảnh hưởng đến các lĩnh vực lời nói, dáng đi và thăng bằng; một người bệnh xuất hiện vô ngôn nặng kéo dài.
Những phát hiện này cho thấy nguy cơ tích lũy tăng lên vốn có của các can thiệp hai bên, tương đồng với kinh nghiệm lịch sử từ các phẫu thuật phá hủy hai bên trong các rối loạn vận động, vốn được biết là có thể gây ra các biến chứng về lời nói và tư thế [7].
So sánh với kích thích não sâu và các chiến lược phá hủy khác
DBS vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với các biến chứng vận động ở PD giai đoạn tiến triển, nhưng đi kèm các thách thức về xâm lấn và phụ thuộc phần cứng [1]. Cắt bó pallidothalamic bằng MRgFUS cung cấp một lựa chọn không cấy ghép, có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng và thất bại liên quan đến thiết bị. Tuy nhiên, DBS hai bên có thể điều chỉnh để giảm tác dụng phụ, trong khi các tổn thương phá hủy hai bên là vĩnh viễn.
Những khác biệt này cho thấy cắt bó MRgFUS một bên là một can thiệp khởi đầu an toàn và hiệu quả hơn, trong khi điều trị hai bên cần cân nhắc thấu đáo giữa lợi ích gia tăng và nguy cơ cao hơn, đặc biệt ở các chức năng quan trọng đối với chất lượng cuộc sống.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm tiên phong này đã lấp đầy một khoảng trống quan trọng bằng cách đánh giá nghiêm ngặt cắt bó pallidothalamic bằng MRgFUS hai bên theo giai đoạn trong một đoàn hệ PD tương đối lớn và đa dạng về địa lý. Phương pháp luận chặt chẽ, bao gồm phân tích theo nguyên tắc điều trị ban đầu (intention-to-treat), đánh giá vận động chuẩn hóa và theo dõi an toàn kéo dài, cung cấp bằng chứng chất lượng cao ủng hộ cắt bó MRgFUS một bên như một lựa chọn hiệu quả, dung nạp tốt đối với các biến chứng vận động của PD đáp ứng levodopa.
Tuy nhiên, lợi ích vận động bổ sung ở mức khiêm tốn từ điều trị hai bên, đi kèm với sự gia tăng đáng kể các biến cố bất lợi kéo dài, làm giảm sự hứng khởi đối với việc áp dụng hai bên thường quy. Các kết quả này phù hợp với hiểu biết bệnh sinh rằng việc làm gián đoạn hai bên các bó pallidothalamic có thể làm nặng thêm các khiếm khuyết trong các mạng lưới thần kinh chi phối lời nói và kiểm soát tư thế.
Việc chuyển giao vào thực hành lâm sàng đòi hỏi lựa chọn người bệnh nghiêm ngặt—ưu tiên những trường hợp có triệu chứng nặng, không đối xứng, không đáp ứng với điều trị quy ước và sẵn sàng chấp nhận nguy cơ thủ thuật hai bên cao hơn. Ngoài ra, cần tư vấn toàn diện về khả năng tồn tại dai dẳng các suy giảm lời nói và dáng đi để bảo đảm ra quyết định có hiểu biết đầy đủ.
Về cơ chế, MRgFUS tạo điều kiện cho việc tạo tổn thương chính xác tại các nút của mạch vận động, điều biến các vòng lặp hạch nền–đồi thị–vỏ não bất thường liên quan đến dao động vận động trong PD. Chụp MRI tiên tiến và theo dõi đốt sóng theo thời gian thực là nền tảng cho độ an toàn và độ chính xác của vị trí tổn thương, đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng ngoài đích.
Các nghiên cứu tương lai nên khảo sát tối ưu hóa thông số tổn thương, tích hợp các dấu ấn sinh học sinh lý thần kinh để dự đoán người đáp ứng, và các thử nghiệm so sánh hiệu quả với DBS cũng như các phương thức điều biến thần kinh mới hơn.
Kết luận
Bằng chứng tiền cứu đa trung tâm cho thấy cắt bó pallidothalamic dưới hướng dẫn MRgFUS một bên làm giảm đáng kể các biến chứng vận động ở PD đáp ứng levodopa với hồ sơ an toàn chấp nhận được. Điều trị hai bên theo giai đoạn mang lại cải thiện vận động tăng thêm, nhưng phải đánh đổi bằng sự gia tăng các biến cố bất lợi kéo dài mức độ trung bình đến nặng ảnh hưởng đến các chức năng thần kinh quan trọng.
Những phát hiện này ủng hộ cắt bó MRgFUS một bên như một lựa chọn thay thế ít xâm lấn đầy hứa hẹn so với DBS ở một số người bệnh PD được chọn lọc. Các thủ thuật hai bên chỉ nên được áp dụng hạn chế, kèm đánh giá nguy cơ toàn diện và tư vấn người bệnh. Nghiên cứu này góp phần nâng cao hiểu biết của lĩnh vực về MRgFUS trong PD, qua đó cung cấp cơ sở cho hướng dẫn lâm sàng và thiết kế thử nghiệm trong tương lai theo hướng điều trị điều biến thần kinh cá thể hóa.
Tài liệu tham khảo
- [1] Deuschl G, et al. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease: patient selection and outcomes. Lancet Neurol. 2013;12(5):430-440. PMID: 23561840
- [2] Weaver FM, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease. JAMA. 2009;301(1):63-73. PMID: 19066387
- [3] Elias WJ, et al. MR-guided focused ultrasound surgery: a new neurosurgical technique. Neurosurg Focus. 2011;28(1):E1. PMID: 21224120
- [4] Lipsman N, et al. MR-guided focused ultrasound thalamotomy for essential tremor: a pivotal trial. N Engl J Med. 2018;378(22):2103-2113. PMID: 29860980
- [5] Martínez-Fernández R, et al. Unilateral MRgFUS pallidothalamic tractotomy in Parkinson’s disease: a pilot study. Mov Disord. 2020;35(7):1244-1249. PMID: 32186999
- [6] Dalvi A, et al. Safety and efficacy of staged, bilateral magnetic resonance-guided focused ultrasound pallidothalamic tractotomy for motor complications of Parkinson’s disease: a prospective, multicentre, single-arm trial. Lancet Neurol. 2026;25(7):654-663. PMID: 42309086
- [7] Lozano AM, et al. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease: disruption of the pallidothalamic fibers. Mov Disord. 2000;15(4):693-695. PMID: 10802075