Quản lý huyết áp trong phẫu thuật mạnh mẽ so với truyền thống: Những hiểu biết từ Thử nghiệm BP-CARES về kết quả tim mạch sau phẫu thuật bụng lớn

Tiêu điểm

• Việc quản lý huyết áp mạnh mẽ nhắm vào áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥80 mm Hg trong phẫu thuật bụng lớn làm giảm thời gian hạ huyết áp trong phẫu thuật so với mục tiêu truyền thống.
• Không có sự khác biệt đáng kể về các sự kiện tim mạch tổng hợp 30 ngày giữa quản lý huyết áp mạnh mẽ và truyền thống ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Giảm tiếp xúc với hạ huyết áp trong phẫu thuật không dẫn đến tỷ lệ thấp hơn của tổn thương cơ tim, loạn nhịp, suy tim, đột quỵ, ngừng tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Hạ huyết áp trong phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ được công nhận cho các kết quả tim mạch bất lợi sau phẫu thuật không liên quan đến tim lớn. Các đợt hạ huyết áp trong phẫu thuật có thể góp phần gây ra tổn thương cơ tim, loạn nhịp, tăng cường suy tim, đột quỵ và thậm chí tử vong. Phẫu thuật bụng lớn đặt ra thách thức đặc biệt do thời gian kéo dài và biến đổi hemodynamic.

Thực hành lâm sàng hiện tại khuyến nghị duy trì áp lực động mạch trung bình trong phẫu thuật trên 65 mm Hg hoặc tương đối so với giá trị cơ bản để giảm các biến chứng. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát đã tạo ra kết quả không nhất quán về việc liệu việc quản lý huyết áp mạnh mẽ hơn—nhắm vào ngưỡng áp lực cao hơn—có mang lại bảo vệ tim mạch bổ sung hay không. Hiểu rõ mục tiêu huyết áp tối ưu là quan trọng để cân nhắc rủi ro của hạ huyết áp với tác dụng phụ tiềm ẩn của việc điều trị bằng thuốc co mạch hoặc dịch tích cực hơn.

Thử nghiệm BP-CARES (Huyết áp và Sự kiện Tim mạch Sau Phẫu thuật) được thiết kế để giải quyết câu hỏi lâm sàng này trong dân số bệnh nhân có nguy cơ cao đang thực hiện phẫu thuật bụng lớn ở Trung Quốc. Kết quả cung cấp hướng dẫn quan trọng về chiến lược quản lý huyết áp trong phẫu thuật.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên theo nhóm song song do nhà nghiên cứu khởi xướng này đã tuyển 1.500 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên có bệnh tim mạch đã được xác định hoặc một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân đủ điều kiện được dự kiến thực hiện phẫu thuật bụng ngoại trú hoặc cấp cứu kéo dài ít nhất hai giờ tại ba bệnh viện hạng ba ở Trung Quốc.

Các đối tượng được phân ngẫu nhiên 1:1 để quản lý huyết áp mạnh mẽ hoặc truyền thống trong phẫu thuật. Nhóm mạnh mẽ nhắm đến việc duy trì MAP ≥80 mm Hg trong suốt cuộc phẫu thuật. Nhóm truyền thống nhắm đến mức cao hơn trong hai ngưỡng: MAP ≥65 mm Hg hoặc 60% huyết áp cơ bản trước phẫu thuật của bệnh nhân.

Các giao thức gây mê tiêu chuẩn được sử dụng với giám sát huyết áp xâm lấn liên tục để cho phép can thiệp kịp thời. Các bác sĩ lâm sàng điều chỉnh dịch, các chất co mạch hoạt tính, hoặc gây mê theo nhu cầu để tuân thủ mục tiêu MAP được chỉ định.

Kết quả chính là sự kiện tim mạch lớn tổng hợp xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật, bao gồm tổn thương cơ tim hoặc nhồi máu, loạn nhịp mới có liên quan lâm sàng, suy tim cấp, đột quỵ, ngừng tim và tử vong do mọi nguyên nhân.

Kết quả chính

Trong dân số điều trị theo ý định đã sửa đổi của 1.477 bệnh nhân (739 bệnh nhân chiến lược mạnh mẽ, 738 bệnh nhân chiến lược truyền thống), nghiên cứu báo cáo sự khác biệt đáng kể về gánh nặng hạ huyết áp trong phẫu thuật nhưng không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng:

– Nhóm chiến lược mạnh mẽ có tiếp xúc với hạ huyết áp ít hơn đáng kể. Thời gian tích lũy trung vị của MAP <65 mm Hg là 1 phút (khoảng tứ phân vị 0–7 phút) so với 8 phút (0–20 phút) trong nhóm truyền thống.

– Dù có kiểm soát hemodynamic tốt hơn, điểm cuối tổng hợp chính xảy ra ở 14.5% (107/739) trong nhóm mạnh mẽ so với 13.6% (100/738) trong nhóm truyền thống (tỷ lệ nguy cơ 1.07; KTC 95% 0.83 đến 1.38; P = 0.61).

– Không có thành phần nào của điểm cuối tổng hợp—bao gồm nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy tim, đột quỵ, ngừng tim, hoặc tử vong—hiển thị sự khác biệt đáng kể.

– Hồ sơ an toàn tương tự giữa các nhóm; không có sự kiện bất lợi dư thừa do quản lý huyết áp mạnh mẽ được báo cáo.

Những kết quả này cho thấy rằng mặc dù nhắm vào MAP cao hơn trong phẫu thuật hiệu quả giảm thời gian hạ huyết áp, điều này không mang lại giảm đáng kể về mặt thống kê hoặc lâm sàng về các sự kiện tim mạch sau phẫu thuật trong dân số bệnh nhân này.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm BP-CARES thêm vào cơ sở bằng chứng chứng minh sự phức tạp của việc quản lý huyết áp trong phẫu thuật và mối quan hệ của nó với kết quả. Nó xác nhận các quan sát trước đây rằng hạ huyết áp nhẹ trong phẫu thuật là phổ biến ngay cả với mục tiêu truyền thống nhưng thách thức giả định rằng mục tiêu huyết áp cao hơn mạnh mẽ hơn giảm bệnh tật tim mạch.

Từ góc độ cơ chế, có thể là hạ huyết áp tạm thời dưới gây mê không nhất quán gây ra tổn thương thiếu máu, hoặc các yếu tố sinh lý bù đắp giảm thiểu rủi ro. Ngược lại, nỗ lực duy trì MAP cao hơn có thể tăng sử dụng thuốc co mạch và tải dịch, có thể bù đắp lợi ích.

Hạn chế bao gồm tập trung của thử nghiệm vào phẫu thuật bụng lớn ở dân số Trung Quốc, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa. Ngoài ra, thiết kế thực tế của thử nghiệm và kết quả tổng hợp có thể che giấu tác động ở các nhóm cụ thể hoặc trên các điểm cuối cá nhân. Nghiên cứu sâu hơn có thể khám phá các mục tiêu cá nhân hóa dựa trên bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân hoặc rủi ro phẫu thuật.

Hướng dẫn hiện tại khuyên tránh kéo dài MAP <65 mm Hg, nhưng không ủng hộ mục tiêu mạnh mẽ một cách phổ quát. BP-CARES củng cố giá trị của việc duy trì ngưỡng MAP tối thiểu an toàn nhưng không hỗ trợ việc nâng cao tích cực hơn ngoài chăm sóc tiêu chuẩn.

Kết luận

Trong bệnh nhân trưởng thành có nguy cơ cao thực hiện phẫu thuật bụng lớn, quản lý huyết áp trong phẫu thuật mạnh mẽ nhằm MAP ≥80 mm Hg giảm thời gian hạ huyết áp nhưng không giảm các biến chứng tim mạch 30 ngày so với quản lý truyền thống nhắm vào MAP ≥65 mm Hg hoặc 60% cơ bản. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sự phức tạp và tài nguyên của các giao thức quản lý huyết áp mạnh mẽ so với lợi ích kết quả chưa được chứng minh. Ngăn ngừa hạ huyết áp nghiêm trọng và kéo dài vẫn là thiết yếu, nhưng việc nâng cao tích cực hơn có vẻ không cần thiết cho bảo vệ tim mạch sau phẫu thuật.

Nghiên cứu sâu hơn trong các dân số phẫu thuật đa dạng và các nhóm rủi ro là cần thiết để hoàn thiện các chiến lược quản lý huyết áp tối ưu trong phẫu thuật.

Tham khảo

1. Zhao B, Zhang J, Xie Y, et al. Quản lý huyết áp trong phẫu thuật mạnh mẽ so với truyền thống về các sự kiện tim mạch sau phẫu thuật bụng lớn: Thử nghiệm ngẫu nhiên BP-CARES. J Am Coll Cardiol. 2025 Sep 23;86(12):892-906. doi:10.1016/j.jacc.2025.07.027. PMID: 40962376.

2. Sessler DI. Quản lý huyết áp trong và sau phẫu thuật. Anesthesiology. 2021;134(3):346-357.

3. Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, et al. Mối quan hệ giữa áp lực động mạch trung bình trong phẫu thuật và các kết quả lâm sàng sau phẫu thuật không liên quan đến tim: Hướng tới định nghĩa thực nghiệm của hạ huyết áp. Anesthesiology. 2013;119(3):507-515.

4. Futier E, Lefebvre F, Guinot PG, et al. Hiệu ứng của chiến lược quản lý huyết áp cá nhân hóa so với tiêu chuẩn đối với rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơ cao thực hiện phẫu thuật lớn: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA. 2017;318(14):1346-1357.