Cấy ghép tế bào gốc tự thân hồi phục, PTCy định hình lựa chọn người hiến tặng, và việc sử dụng CAR-T tăng mạnh: Xu hướng chính từ Báo cáo Hoạt động CIBMTR 2013-2023

Những điểm nổi bật

– Hoạt động cấy ghép tế bào gốc tự thân (HCT) đã hồi phục mạnh mẽ vào năm 2023 sau khi giảm sút trong thời kỳ đại dịch COVID, với mức tăng trưởng lớn nhất ở bệnh nhân từ 65-74 tuổi (CIBMTR 2013-2023).

– Người hiến tặng không liên quan phù hợp vẫn là nguồn hiến tặng tự thân lớn nhất (45%), nhưng việc sử dụng người hiến tặng không phù hợp và không liên quan không phù hợp đã tăng lên khi PTCy được sử dụng rộng rãi để dự phòng GHVT.

– Việc sử dụng cyclophosphamide sau cấy ghép (PTCy) hiện đã trở nên phổ biến trong các cấy ghép không phù hợp và đã mở rộng nhanh chóng trong các cấy ghép không phù hợp và trong các chế độ điều trị cường độ giảm cho người hiến tặng phù hợp.

– Số lượng cấy ghép tự thân ổn định hoặc giảm trong khi việc sử dụng liệu pháp CAR-T thương mại đã tăng mạnh kể từ năm 2017, đặc biệt là cho bệnh bạch cầu lympho và ngày càng nhiều cho bệnh đa u tủy.

Nền tảng

Cấy ghép tế bào gốc (HCT) và liệu pháp tế bào, bao gồm liệu pháp tế bào T có thụ thể kháng nguyên chimeric (CAR-T), là trung tâm của các chiến lược chữa khỏi và điều chỉnh bệnh cho các bệnh ác tính huyết học và một số rối loạn không ác tính. Dữ liệu đăng ký quốc gia cung cấp cái nhìn toàn diện về thực hành thực tế, tiêu chuẩn đang thay đổi (lựa chọn người hiến tặng, cường độ điều trị, dự phòng GHVT) và kết quả. Trung tâm Nghiên cứu Cấy ghép Tủy xương và Máu quốc tế (CIBMTR) tổng hợp các bản tóm tắt hàng năm trên toàn nước Mỹ; bộ dữ liệu 2013-2023 (với liệu pháp CAR-T được thu thập từ năm 2016 trở đi) cung cấp những hiểu biết quan trọng về sự phục hồi hậu đại dịch, sự lan truyền của các chiến lược dự phòng mới, sự thay đổi về độ tuổi và loại người hiến tặng, và xu hướng sống sót (Spellman et al., 2025).

Thiết kế nghiên cứu và phương pháp (tổng quan báo cáo)

Báo cáo CIBMTR tóm tắt tất cả các cấy ghép tự thân hoặc tự thân HCT đầu tiên và liệu pháp CAR-T đầu tiên được thực hiện tại Hoa Kỳ và báo cáo cho đăng ký từ năm 2013 đến 2023 (liệu pháp CAR-T từ 2016-2023). Phân tích trình bày tỷ lệ tương đối theo loại người hiến tặng, nhóm độ tuổi bệnh nhân, chỉ định bệnh, chiến lược dự phòng GHVT và chủng tộc/dân tộc. Các nguyên nhân gây tử vong được lập bảng theo tần suất và sống sót tổng thể được ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier. Sự phân tầng nguy cơ bệnh mới đã phân loại các trường hợp bệnh bạch cầu tủy cấp (AML) theo các nhóm nguy cơ di truyền của European LeukemiaNet (ELN) và các hội chứng suy tủy (MDS) theo Hệ thống Đánh giá Dự đoán Quốc tế được sửa đổi (IPSS-R), cho phép đánh giá nguy cơ đồng thời. Báo cáo mang tính mô tả và dựa trên đăng ký; phân tích suy luận nhân quả đa biến không phải là trọng tâm chính của bộ slide.

Các phát hiện chính

Sự hoạt động tổng thể và nhân khẩu học bệnh nhân

Số lượng cấy ghép tự thân HCT đã tăng đáng kể vào năm 2023, đảo ngược tình trạng hoạt động giảm được quan sát trong những năm đại dịch COVID-19. Sự tăng trưởng rõ rệt nhất là ở nhóm tuổi 65-74, phản ánh sự mở rộng chỉ định, cải thiện chăm sóc hỗ trợ và sử dụng các chế độ điều trị cường độ thấp hơn, giúp cấy ghép tế bào gốc khả thi hơn cho người lớn tuổi.

Xu hướng nguồn người hiến tặng

Ở người lớn, người hiến tặng không liên quan phù hợp (MUDs) vẫn là nguồn hiến tặng tự thân hàng đầu, chiếm khoảng 45% các ca cấy ghép, tiếp theo là người hiến tặng không phù hợp (Haplo; 21%), người hiến tặng phù hợp (MRD; 18%), người hiến tặng không liên quan không phù hợp (MMUD; 12%), và máu cuống rốn (Cord; 3%). Các động lực đáng chú ý bao gồm:

• Sự tăng trưởng nhanh chóng trong việc sử dụng MMUD, gấp đôi kể từ năm 2020. Các nhà phân tích đăng ký cho rằng phần lớn sự thay đổi này là do sự chấp nhận rộng rãi hơn của PTCy như một biện pháp dự phòng GHVT hiệu quả cho người hiến tặng không phù hợp.
• Trong nhi khoa, người hiến tặng không phù hợp đã vượt qua người hiến tặng phù hợp vào năm 2023, trở thành nguồn hiến tặng phổ biến nhất—điều này nhấn mạnh sự thay đổi trong thực hành nhi khoa và khả năng sẵn có của người hiến tặng.

Dự phòng GHVT: Thời kỳ PTCy

Cyclophosphamide sau cấy ghép (PTCy) đã trở thành chiến lược dự phòng GHVT chủ đạo trong các cấy ghép không phù hợp (>90% sử dụng kể từ năm 2016). Việc áp dụng đã mở rộng rộng rãi hơn ngoài các cấy ghép không phù hợp:

• Các cấy ghép MMUD đã chuyển sang PTCy nhanh chóng (khoảng 82% vào năm 2023).
• Trong các cấy ghép MRD và MUD, việc sử dụng PTCy khác nhau theo cường độ điều trị: các trường hợp điều trị cường độ giảm (NMA/RIC) có tỷ lệ sử dụng PTCy cao hơn (58% cho MRD, 64% cho MUD) so với các cài đặt điều trị cường độ cao (MAC) (43% và 46%, tương ứng). Báo cáo lưu ý rằng điều này phản ánh các xu hướng thực hành mới và các tiêu chuẩn chăm sóc được xác định từ các thử nghiệm lâm sàng.
• Trong thực hành nhi khoa, chất ức chế calcineurin (CNI) ± các chất khác vẫn phổ biến nhất cho HCT MRD (88%) và MUD (68%), mặc dù PTCy đã phổ biến trong các cấy ghép không phù hợp nhi khoa (khoảng 68% vào năm 2023). Đối với các cấy ghép MMUD nhi khoa, các chiến lược thay thế bao gồm abatacept và loại bỏ tế bào T ex-vivo/định chọn CD34 vẫn được sử dụng đáng kể (28% và 17% tương ứng).

Cấy ghép tự thân HCT và liệu pháp CAR-T

Số lượng cấy ghép tự thân HCT đã giảm nhẹ trong khoảng thời gian báo cáo, một xu hướng đã được báo cáo trong những năm gần đây khi các liệu pháp nhắm mục tiêu và liệu pháp tế bào thay đổi cách tiếp cận điều trị cho bệnh bạch cầu lympho và các rối loạn tế bào tương. Ngược lại, việc sử dụng liệu pháp CAR-T đã tăng nhanh chóng kể từ các lần phê duyệt thương mại đầu tiên vào năm 2017. Đến năm 2023, các chỉ định CAR-T tập trung vào bệnh bạch cầu lympho (khoảng 45% hoạt động CAR-T) và bệnh đa u tủy (khoảng 16%), phản ánh việc mở rộng phê duyệt và việc sử dụng ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

Kết quả—sống sót và nguyên nhân gây tử vong

Tỷ lệ sống sót 3 năm đã cải thiện đáng kể khi so sánh các cấy ghép được thực hiện từ 2017-2022 so với 2012-2016: đối với cấy ghép tự thân HCT, tỷ lệ sống sót 3 năm tăng từ 55,8% lên 62,1%; đối với cấy ghép tự thân HCT, từ 79,6% lên 82,6% (P < .001 cho cả hai so sánh). Mặc dù có sự cải thiện về sống sót, tái phát vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau 100 ngày cấy ghép trong mọi trường hợp: bệnh chính chiếm khoảng 45-47% các ca tử vong sau cấy ghép tự thân HCT và 60-79% sau cấy ghép tự thân HCT, với tỷ lệ ở trẻ em tương tự.

Giải thích và ý nghĩa lâm sàng

Dữ liệu CIBMTR 2013-2023 nhấn mạnh một số xu hướng hội tụ đang định hình lại thực hành cấy ghép tại Hoa Kỳ.

Thứ nhất, sự hồi phục trong tỷ lệ cấy ghép tự thân HCT—đặc biệt là ở người lớn tuổi—đánh dấu sự mở rộng đối tượng và cải thiện khả năng chịu đựng của HCT. Việc sử dụng rộng rãi các chế độ điều trị cường độ giảm, cải thiện dự phòng nhiễm trùng và chăm sóc hỗ trợ, và lựa chọn bệnh nhân tốt hơn có thể đóng góp.

Thứ hai, PTCy đã thúc đẩy sự mở rộng thực tế của các lựa chọn người hiến tặng. Hiệu quả cao của nó trong các cấy ghép không phù hợp đã chuyển thành sự thoải mái hơn khi sử dụng PTCy trong MMUD và trong các cấy ghép phù hợp với điều trị cường độ giảm. Thực tế, điều này tăng cường khả năng tiếp cận HCT chữa khỏi cho bệnh nhân không có người hiến tặng phù hợp họ hàng hoặc không liên quan và có thể đơn giản hóa các thuật toán lựa chọn người hiến tặng.

Thứ ba, việc áp dụng nhanh chóng của liệu pháp CAR-T đang định hình lại cách tiếp cận điều trị cho các bệnh ác tính lympho tái phát/kháng trị và ngày càng nhiều cho các rối loạn tế bào tương. Sự tương tác giữa CAR-T và HCT—cho dù CAR-T được sử dụng như cầu nối đến cấy ghép, thay thế HCT cho một số chỉ định, hay là biện pháp cứu chữa sau tái phát HCT—sẽ là một câu hỏi nghiên cứu và chính sách quan trọng.

Cuối cùng, mặc dù có sự cải thiện về sống sót tổng thể, tái phát vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau HCT, cho thấy rằng việc cải thiện an toàn cấy ghép và kiểm soát GHVT phải đi kèm với các chiến lược kiểm soát bệnh tốt hơn: điều trị tối ưu, các chiến lược loại bỏ bệnh trước và sau HCT (liệu pháp nhắm mục tiêu, liệu pháp duy trì), truyền tế bào lympho người hiến tặng, tham gia vào các thử nghiệm phòng ngừa tái phát, và sử dụng liệu pháp tế bào sau cấy ghép khi cần thiết.

Hạn chế của dữ liệu đăng ký

Các phân tích đăng ký có những ưu điểm quan trọng—độ rộng, khả năng tổng quát hóa thực tế, và khả năng nắm bắt xu hướng theo thời gian—nhưng cũng có những hạn chế cố hữu:

• Sự không đồng nhất trong việc báo cáo của các trung tâm và khả năng báo cáo không đầy đủ; độ đầy đủ của báo cáo có thể khác nhau theo trung tâm và khu vực.
• Sự nhiễu loạn do chỉ định: sự thay đổi trong lựa chọn người hiến tặng hoặc dự phòng có thể phản ánh sự thay đổi trong hồ sơ rủi ro của bệnh nhân, chuyên môn của trung tâm, hoặc khả năng tiếp cận thay vì hiệu quả điều trị nhân quả.
• Độ chi tiết hạn chế cho một số biến (ví dụ, các đặc điểm sinh học cụ thể của bệnh, tình trạng bệnh còn sót lại tối thiểu, hoặc các thực hành duy trì sau HCT đồng nhất) ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát và sống sót.
• Thời gian theo dõi ngắn hơn cho các nhóm gần đây và cho các bệnh nhân nhận liệu pháp CAR-T hạn chế kết luận về kết quả dài hạn.

Các khoảng trống nghiên cứu và thực hành—ưu tiên tiếp theo

• Các nghiên cứu so sánh triển vọng (ngẫu nhiên hoặc quan sát so sánh hiệu quả được thiết kế tốt) cần thiết để xác định lợi ích tương đối của PTCy so với các chiến lược dự phòng GHVT thay thế theo loại người hiến tặng và cường độ điều trị.
• Các nghiên cứu tích hợp để xác định trình tự tối ưu của CAR-T và HCT cho các chỉ định cụ thể (ví dụ, bệnh bạch cầu lympho tái phát nhiều lần; myeloma nguy cơ cao) và vai trò của CAR-T như là điều trị sau HCT cần ưu tiên.
• Các thử nghiệm phòng ngừa tái phát tập trung—duy trì sau HCT, liệu pháp nhắm mục tiêu, và các chiến lược tế bào—cần thiết vì tái phát vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong muộn.
• Các phân tích về bình đẳng để xác định các bất bình đẳng tồn tại về khả năng tiếp cận HCT/CAR-T theo chủng tộc, dân tộc, tình trạng kinh tế xã hội, và địa lý, và thiết kế các can thiệp để đóng các khoảng cách đó.

Bình luận của chuyên gia

Các bác sĩ cấy ghép đang hành nghề sẽ nhận ra thông điệp kép của báo cáo CIBMTR: tiến bộ về an toàn và khả năng tiếp cận (được phản ánh qua sự cải thiện về sống sót và mở rộng các lựa chọn người hiến tặng) cùng với nhu cầu chưa được đáp ứng để giảm tái phát. Sự tiếp nhận nhanh chóng, thực tế của PTCy ngoài các cấy ghép không phù hợp phản ánh cả thành công thực tế và nhu cầu tiếp tục đánh giá so sánh. Tương tự, sự mở rộng của CAR-T tạo ra cơ hội để giảm sự phụ thuộc vào cấy ghép tự thân cho một số chỉ định, nhưng cũng làm phức tạp việc so sánh giữa các nền tảng. Các con đường chăm sóc đa ngành, tham gia sớm vào các thử nghiệm lâm sàng và giám sát tiếp tục của đăng ký là cần thiết.

Kết luận

Tóm tắt CIBMTR 2013-2023 ghi nhận các xu hướng quan trọng, thay đổi thực hành: phục hồi và tăng trưởng của hoạt động cấy ghép tự thân HCT hậu đại dịch (đặc biệt là ở người lớn tuổi), sự lan truyền rộng rãi của PTCy cùng với việc tăng sử dụng người hiến tặng không phù hợp, sự giảm nhẹ vừa phải trong cấy ghép tự thân HCT, và sự tăng trưởng nhanh chóng của liệu pháp CAR-T. Những thay đổi này tương quan với sự cải thiện về sống sót ngắn đến trung hạn, nhưng tái phát vẫn là động lực chính gây tử vong muộn. Nỗ lực trong tương lai nên tập trung vào các chiến lược phòng ngừa tái phát, các nghiên cứu so sánh kỹ lưỡng về dự phòng GHVT theo loại người hiến tặng, và khả năng tiếp cận công bằng với các liệu pháp chữa khỏi và tế bào.

Hỗ trợ tài chính và clinicaltrials.gov

CIBMTR hoạt động với sự hỗ trợ từ Viện Y tế Quốc gia, Chương trình Người hiến tặng Tuỷ xương Quốc gia/Be The Match, và các đối tác khác; báo cáo được đề cập do các nhà nghiên cứu CIBMTR (Spellman et al., 2025) viết và xuất bản. Các mã định danh thử nghiệm cụ thể được tham chiếu trong các thay đổi thực hành (ví dụ, các nghiên cứu BMT CTN hiện đại thông tin cho việc sử dụng PTCy) có thể được tìm thấy qua ClinicalTrials.gov để biết chi tiết về thiết kế và kết quả của thử nghiệm.

Tài liệu tham khảo

1. Spellman SR, Xu K, Oloyede T, et al. Current Activity Trends and Outcomes in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy – A Report from the CIBMTR. Transplant Cell Ther. 2025 Aug;31(8):505-532. doi:10.1016/j.jtct.2025.05.014.

2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129(4):424-447. (Các khuyến nghị của European LeukemiaNet.)

3. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes (IPSS-R). Blood. 2012;120(12):2454-2465.

Ghi chú của tác giả

Bài viết này tổng hợp báo cáo hoạt động CIBMTR 2013-2023 và đưa các phát hiện chính vào bối cảnh lâm sàng và nghiên cứu cho các bác sĩ đang hành nghề và các chuyên gia chính sách. Bạn đọc nên tham khảo bản manuscrit CIBMTR đầy đủ và các tài liệu bổ sung để biết các bảng chi tiết, phân tích nhóm con, và phương pháp.