Định vị aTMS cho trầm cảm: dựa trên kết nối chức năng hay mốc da đầu? Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Giới thiệu

Rối loạn trầm cảm nặng (Major Depressive Disorder, MDD) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật trên toàn thế giới, với nhiều bệnh nhân biểu hiện kháng lại các phương pháp điều trị chuẩn. Kích thích từ xuyên sọ tăng tốc (accelerated transcranial magnetic stimulation, aTMS) đã nổi lên như một phương thức đầy hứa hẹn, mang lại tác dụng chống trầm cảm nhanh chóng thông qua nhiều phiên điều trị được thực hiện trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, phương pháp tối ưu để định vị các vùng não trong quá trình TMS vẫn đang được nghiên cứu. Theo cách tiếp cận truyền thống, các mốc giải phẫu trên da đầu như phương pháp Beam F3 được dùng để hướng dẫn đặt cuộn dây lên vùng vỏ não trước trán lưng bên trái (dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC), một vùng có liên quan đến điều hòa khí sắc. Những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh—đặc biệt là lập bản đồ kết nối chức năng—mở ra khả năng cá thể hóa mục tiêu bằng cách xác định các mạch não liên quan nhiều nhất đến trầm cảm ở từng bệnh nhân.

Nghiên cứu này nhằm đánh giá liệu định vị aTMS dựa trên kết nối có tạo ra kết cục lâm sàng vượt trội so với định vị theo mốc da đầu truyền thống ở người lớn bị trầm cảm kháng điều trị hay không. Sử dụng dữ liệu MRI chức năng lúc nghỉ ngơi, các mục tiêu dựa trên kết nối được cá thể hóa dựa trên tương quan với một mạch trầm cảm hội tụ đã được mô tả rõ, bao gồm kết nối âm với vỏ cingulate dưới sinh (subgenual cingulate cortex), một nút then chốt có liên quan đến rối loạn điều hòa khí sắc.

Phương pháp

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi này được thực hiện tại Center for Brain Circuit Therapeutics (Mass General Brigham và Harvard Medical School, Boston) từ tháng 7 năm 2023 đến tháng 3 năm 2025. Bốn mươi người trưởng thành từ 22 đến 80 tuổi được chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng đáp ứng tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: triệu chứng trầm cảm mức độ vừa đến nặng được đo bằng thang Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) và mức độ kháng điều trị vừa đến nặng được định lượng bằng Maudsley Staging Method. Các tiêu chuẩn loại trừ chính bao gồm chống chỉ định với TMS hoặc MRI, chẩn đoán tâm thần nguyên phát khác ngoài MDD hoặc các rối loạn lo âu, gần đây đã dùng thuốc chống trầm cảm tác dụng nhanh, và có rối loạn thần kinh đáng kể hoặc rối loạn sử dụng chất.

Tất cả người tham gia đều được chụp MRI chức năng đa echo trong 41 phút ở trạng thái nghỉ để lập bản đồ kết nối chức năng. Người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận aTMS với định vị theo kết nối hoặc theo da đầu. Các mục tiêu dựa trên kết nối được xác định tại DLPFC trái là vị trí có tương quan dương mạnh nhất với một mạch trầm cảm hội tụ đã công bố và có sẵn công khai, bao gồm vỏ cingulate dưới sinh và các mạng liên quan. Ở nhóm định vị theo da đầu, vị trí kích thích được xác định bằng phương pháp Beam F3.

Kết cục chính là sự thay đổi điểm MADRS tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, đã hiệu chỉnh theo điểm ban đầu. Các kết cục phụ bao gồm độ bền của đáp ứng với các đánh giá theo dõi mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm. Tình trạng làm mù được duy trì đối với người tham gia, kỹ thuật viên TMS và bác sĩ thực hiện điều trị.

Kết quả

Bốn mươi người tham gia (55% nữ; tuổi trung bình 45,7 năm, độ lệch chuẩn 15,2) đã hoàn tất điều trị. Nhóm nhận định vị dựa trên kết nối cho thấy mức giảm trung vị 24 điểm trên thang MADRS (khoảng tứ phân vị 19–28), so với 18 điểm (IQR 10–23) ở nhóm định vị theo da đầu (P=0,02). Kết quả này tương ứng với kích thước hiệu quả tương tự Cohen’s d là 0,8 (KTC 95%: 0,26–1,54), cho thấy cải thiện đáng kể triệu chứng trầm cảm với aTMS được hướng dẫn bởi kết nối. Số lượng cần quét để phát hiện thêm 1 người đáp ứng là 5.

Các mục tiêu dựa trên kết nối cho thấy độ lặp lại cao trong cùng một cá thể (khoảng cách trung bình chia nửa mẫu là 4,47 mm) và khác biệt có ý nghĩa giữa các cá thể (khoảng cách trung bình 12,97 mm, P<0,001), qua đó hỗ trợ tính khả thi và độ chính xác của định vị cá thể hóa. Điều trị được dung nạp tốt ở cả hai nhóm, không ghi nhận biến cố bất lợi có ý nghĩa liên quan đến phương pháp định vị.

Bàn luận

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng định vị cá thể hóa dựa trên kết nối làm tăng hiệu quả chống trầm cảm của TMS tăng tốc ở bệnh nhân trầm cảm kháng điều trị. Cách tiếp cận này tận dụng chẩn đoán hình ảnh thần kinh tiên tiến để xác định các rối loạn mạch não đặc thù ở từng bệnh nhân, cho phép điều biến chính xác hoạt động thần kinh. Những phát hiện này bổ sung vào kho tài liệu ngày càng tăng ủng hộ các can thiệp cá thể hóa dựa trên dấu ấn sinh học trong tâm thần học và có thể định hướng cho các khuyến cáo lâm sàng trong tương lai.

Ngược lại, các phương pháp dựa trên mốc da đầu, dù đơn giản hơn và được sử dụng rộng rãi, không tính đến sự biến thiên cá thể về giải phẫu não và các mạng chức năng, do đó có thể hạn chế hiệu quả điều trị. Định vị hướng dẫn bởi kết nối cũng cho thấy độ lặp lại tốt, yếu tố rất quan trọng để bảo đảm ứng dụng lâm sàng nhất quán.

Các kết quả cho thấy định vị kết nối được hướng dẫn bởi MRI có thể cải thiện tỷ lệ đáp ứng đủ nhiều để bù đắp chi phí chụp bổ sung, đặc biệt khi xét đến tính chất mạn tính và suy giảm nặng nề của trầm cảm kháng điều trị. Cần thêm các nghiên cứu về hiệu quả chi phí và các thử nghiệm xác nhận quy mô lớn để xác lập giá trị lâm sàng của cách tiếp cận cá thể hóa này.

Hạn chế

Cỡ mẫu của nghiên cứu, mặc dù đủ để chứng minh hiệu quả có ý nghĩa, vẫn còn tương đối nhỏ và người tham gia được điều trị tại các trung tâm chuyên sâu, điều này có thể hạn chế khả năng khái quát hóa. Theo dõi dài hạn vượt quá 1 năm sẽ rất cần thiết để đánh giá tính bền vững của lợi ích. Ngoài ra, nghiên cứu tập trung vào một mạch kết nối cụ thể dựa trên các công trình trước đây và có thể không đại diện cho toàn bộ các mạch liên quan đến trầm cảm.

Kết luận

Định vị cá thể hóa trong kích thích từ xuyên sọ tăng tốc, sử dụng chẩn đoán hình ảnh thần kinh dựa trên kết nối, cải thiện đáng kể kết cục trầm cảm so với các phương pháp truyền thống dựa trên da đầu. Cách tiếp cận này là một bước tiến đầy hứa hẹn hướng tới tâm thần học chính xác, mang lại hy vọng cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng kháng điều trị.

Đăng ký thử nghiệm

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05680727.

Tài liệu tham khảo

Taylor JJ, Kare MR, Haj-Darwish D, et al. Connectivity- vs Scalp-Based Targeting of Accelerated Transcranial Magnetic Stimulation for Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2026;83(8):807-817. doi:10.1001/jamapsychiatry.2026.4307

Văn liệu bổ sung liên quan đến TMS và chẩn đoán hình ảnh thần kinh trong trầm cảm có thể được tham khảo để đặt bối cảnh và hỗ trợ cho các phát hiện được trình bày trong thử nghiệm này.