Sử dụng Aspirin ở bệnh nhân hội chứng vành mạn tính đang dùng kháng đông đường uống: Cân nhắc rủi ro và lợi ích

Nhấn mạnh

• Thử nghiệm Aquatic đã điều tra việc thêm Aspirin vào kháng đông đường uống ở bệnh nhân hội chứng vành mạn tính (CCS) có tiền sử đặt stent.
• Nghiên cứu bị ngừng sớm do tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các sự kiện tim mạch chính ở nhóm dùng Aspirin so với giả dược.
• Aspirin làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu lớn mà không giảm các biến cố huyết khối.

Nền tảng nghiên cứu

Bệnh nhân mắc hội chứng vành mạn tính (CCS), đặc biệt là những người có tiền sử đặt stent, vẫn có nguy cơ cao mắc các biến cố atherothrombotic như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong mạch máu. Kháng đông đường uống (OAC) thường được kê đơn cho các bệnh lý đồng mắc như rung nhĩ để phòng ngừa huyết khối. Tuy nhiên, liệu pháp chống huyết khối tối ưu cân bằng giữa việc ngăn ngừa thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu vẫn chưa rõ ràng. Aspirin được sử dụng rộng rãi để giảm tụ tiểu cầu, nhưng vai trò của nó cùng với OAC ở bệnh nhân CCS vẫn gây tranh cãi do lo ngại về khả năng gây chảy máu.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm Aquatic là một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm đối chứng giả dược được thực hiện tại Pháp. Nghiên cứu này tuyển chọn 872 bệnh nhân mắc CCS đã trải qua đặt stent hơn 6 tháng trước và đang dùng OAC dài hạn do nguy cơ atherothrombotic cao. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa 1:1 để dùng Aspirin 100 mg mỗi ngày hoặc giả dược, tiếp tục liệu pháp kháng đông thông thường của họ.

Điểm cuối hiệu quả chính là tổng hợp của tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối hệ thống, tái can thiệp mạch vành, hoặc thiếu máu cấp chi. Chảy máu lớn là kết quả an toàn chính, được đánh giá kỹ lưỡng để ghi nhận các sự kiện chảy máu nghiêm trọng.

Kết quả chính

Trong quá trình theo dõi trung bình 2,2 năm, thử nghiệm bị ngừng sớm theo đề xuất của Ban Giám sát Dữ liệu và An toàn do lo ngại về an toàn.

Kết quả cho thấy nhóm Aspirin gặp nhiều sự kiện điểm cuối hiệu quả chính hơn nhóm giả dược (16,9% so với 12,1%; tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh [HR] 1,53; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,07–2,18; P=0,02). Đặc biệt, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn ở nhóm Aspirin (13,4% so với 8,4%; HR 1,72; CI 95%, 1,14–2,58; P=0,01).

Sự kiện chảy máu lớn tăng đáng kể ở nhóm Aspirin (10,2%) so với nhóm giả dược (3,4%), với HR 3,35 (CI 95%, 1,87–6,00; P<0,001). Các sự kiện bất lợi nghiêm trọng cũng xảy ra nhiều hơn với Aspirin (467 so với 395 sự kiện).

Các kết quả này chỉ ra rằng việc thêm Aspirin ở nhóm bệnh nhân cụ thể này không chỉ không giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ mà còn làm tăng bệnh tật và tử vong tim mạch cùng với các biến cố chảy máu.

Bình luận chuyên gia

Kết quả từ Thử nghiệm Aquatic thách thức các quy tắc đã thiết lập về liệu pháp chống huyết khối kết hợp ở bệnh nhân CCS đang dùng OAC. Quan niệm truyền thống ủng hộ tác dụng chống tiểu cầu của Aspirin là bổ sung khi叠加在抗凝治疗上，用于高风险患者。然而，阿司匹林增加的出血倾向可能抵消潜在的缺血益处，特别是在已经暴露于抗凝剂的人群中。

从机制上讲，双重途径抑制——凝血级联反应和血小板聚集——在慢性稳定状态下对血栓事件的保护作用有限，但出血风险显著增加。这些发现与最近指南的趋势一致，建议根据出血与血栓风险个体化最小化抗血栓治疗方案。

局限性包括研究提前终止和限制在超过6个月前有支架置入史的患者群体。进一步的研究可以探索亚组或替代剂量，但目前的证据表明，在接受OAC的CCS患者中常规添加阿司匹林可能是有害的。

结论

对于长期接受口服抗凝治疗的慢性冠状动脉综合征患者，辅助使用阿司匹林增加了主要心血管事件、全因死亡率和严重出血的风险。这些数据强烈反对在这种临床背景下常规联合使用阿司匹林，强调了个体化抗血栓策略的必要性，以优化结果并最大限度地减少出血并发症。

临床医生在考虑在稳定的冠状动脉疾病管理中添加阿司匹林到口服抗凝剂时，应仔细权衡出血风险，并重新评估当前实践，以反映这些令人信服的试验结果。

资助和注册

Aquatic试验由法国卫生部和拜耳医疗资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04217447。

参考文献

• Lemesle G, Didier R, Steg PG, et al. Aspirin in Patients with Chronic Coronary Syndrome Receiving Oral Anticoagulation. N Engl J Med. 2025;393(16):1578-1588. doi:10.1056/NEJMoa2507532.