Giới thiệu
Thử nghiệm lâm sàng ARIES-HM3 là một nghiên cứu quốc tế, ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát bằng giả dược, nhằm khảo sát vai trò của aspirin ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối được hỗ trợ bởi máy bơm tim trái hoàn toàn từ lực từ (HeartMate 3, HM3). Aspirin, được sử dụng như một chất chống tiểu cầu cùng với chất đối kháng vitamin K (VKA), đã là liệu pháp tiêu chuẩn để giảm các biến chứng huyết khối ở bệnh nhân LVAD dòng chảy liên tục, mặc dù chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả và độ an toàn. Bài đánh giá toàn diện này tóm tắt nhiều bản công bố của ARIES-HM3 để làm rõ tác động của aspirin lên các sự cố tương thích với máu, nguy cơ chảy máu và kết quả lâm sàng, được phân loại theo thời gian và đặc điểm bệnh nhân.
Thiết kế thử nghiệm và kết quả chính
Thử nghiệm đã tuyển chọn 628 bệnh nhân từ 51 trung tâm ở 9 quốc gia từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 9 năm 2022, ngẫu nhiên hóa họ theo tỷ lệ 1:1 để sử dụng aspirin (100 mg mỗi ngày) hoặc giả dược, cả hai đều kết hợp với liệu pháp VKA. Điểm kết thúc chính tổng hợp là sống sót không có các sự cố liên quan đến tương thích với máu không phẫu thuật lớn (HRAE) bao gồm đột quỵ, huyết khối bơm, chảy máu lớn, hoặc huyết khối ngoại biên động mạch trong vòng 12 tháng.
Phân tích 589 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 14 tháng đã chứng minh rằng việc bỏ qua aspirin không thua kém aspirin về sống sót không có sự cố (74% giả dược so với 68% aspirin; chênh lệch tuyệt đối 6.0%, P < .001). Điều quan trọng là việc tránh sử dụng aspirin đã giảm đáng kể chảy máu không phẫu thuật (nguy cơ tương đối 0.66, P = .002) mà không làm tăng các sự cố huyết khối, kết quả này nhất quán qua các nhóm phụ nhân khẩu học. Bằng chứng mạnh mẽ này ủng hộ việc bỏ qua aspirin ở bệnh nhân LVAD HM3 được quản lý bằng VKA để cải thiện kết quả chảy máu an toàn.
Tác động của chất lượng chống đông (TTR) đối với kết quả
Một phân tích quan trọng đã điều tra cách chất lượng quản lý VKA, được đánh giá bằng Thời gian trong phạm vi điều trị (TTR), ảnh hưởng đến kết quả ở 554 bệnh nhân. Bệnh nhân có TTR ≥56% có tỷ lệ thành công cao hơn đối với điểm kết thúc chính (77% so với 66.9%, P = .01) và ít sự cố chảy máu hơn sau 12 tháng (26.4 so với 49.2 sự cố trên 100 năm bệnh nhân) mà không tăng nguy cơ đột quỵ. Việc sử dụng aspirin và TTR không tương tác trong việc ảnh hưởng đến kết quả, và nguy cơ chảy máu giảm dần khi TTR tăng. Các yếu tố dự đoán TTR thấp bao gồm giới tính nữ và chủng tộc Da đen, nhấn mạnh nhu cầu quản lý chống đông cá nhân. Phân tích này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc kiểm soát VKA tối ưu để giảm thiểu nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân LVAD.
Tác động của các bệnh lý đồng mắc: Rung nhĩ, Đái tháo đường và Béo phì
Trong số 589 bệnh nhân, 78% có một hoặc nhiều hơn một trong các bệnh lý đồng mắc rung nhĩ (AF), đái tháo đường (DM) hoặc béo phì (Ob). Sự hiện diện của các bệnh lý đồng mắc này không làm thay đổi tác dụng có lợi của việc loại bỏ aspirin đối với điểm kết thúc chính. Bệnh nhân có tất cả ba tình trạng nhận aspirin đã cho thấy sự tăng HRAE (chênh lệch 30.6%), cho thấy có thể gây hại. Ngoài ra, việc tránh sử dụng aspirin đã giảm chảy máu không phẫu thuật tương tự bất kể các bệnh lý đồng mắc này. Mức thromboxane-B2 xác nhận hiệu quả ức chế tiểu cầu với aspirin. Các kết quả này ủng hộ việc loại bỏ aspirin là an toàn và có lợi ngay cả ở bệnh nhân có hồ sơ chuyển hóa và rối loạn nhịp phức tạp.
Nền tảng dược lý và khả năng tương thích với máu
Phân tích nền tảng dược lý cho thấy việc sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), phổ biến trong điều trị suy tim, có liên quan đến tỷ lệ thành công cao hơn đối với điểm kết thúc chính nhưng không thay đổi đáng kể tác động của aspirin lên kết quả. Các liệu pháp khác liên quan đến suy tim và các thuốc tim mạch cũng không ảnh hưởng đến tác dụng của aspirin. Điều này gợi ý các hướng tiếp cận tiềm năng để tối ưu hóa khả năng tương thích với máu ngoài liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD.
Sử dụng aspirin ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu xơ vữa
Một phân tích phụ của 589 bệnh nhân đã đánh giá tác động của aspirin ở những người có tiền sử bệnh lý mạch máu xơ vữa (tiền sử PCI, CABG, đột quỵ hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên, xuất hiện ở 41%). Việc tránh sử dụng aspirin vẫn an toàn, không làm tăng nguy cơ huyết khối, và giảm đáng kể chảy máu không phẫu thuật lớn ở nhóm này (tỷ lệ 0.52 cho giả dược so với aspirin). Điều này thách thức thực hành tiêu chuẩn yêu cầu sử dụng aspirin trong bệnh lý mạch máu và ủng hộ việc loại bỏ nó cùng với chống đông đầy đủ.
Bảng tóm tắt các kết quả chính theo thời điểm theo dõi
| Khía cạnh nghiên cứu | Theo dõi/ Thời gian | Kết quả |
|---|---|---|
| Thử nghiệm chính ARIES-HM3 | Trung bình 14 tháng | Việc tránh sử dụng aspirin không thua kém về sống sót không có HRAE; chảy máu giảm 34% |
| Chất lượng chống đông (TTR) | 12 tháng | TTR ≥56% cao hơn liên quan đến thành công điểm kết thúc tốt hơn và ít chảy máu hơn; không tăng đột quỵ |
| Bệnh lý đồng mắc (AF, DM, Béo phì) | 12 tháng | Tác dụng có lợi của việc tránh sử dụng aspirin nhất quán bất kể sự hiện diện của bệnh lý đồng mắc |
| Tác động của liệu pháp dược lý | 1 tháng (trạng thái liệu pháp) | Chất ức chế RAAS liên quan đến cải thiện kết quả; không tương tác với tác dụng của aspirin |
| Nhóm phụ bệnh lý mạch máu xơ vữa | 12 tháng | Việc tránh sử dụng aspirin an toàn; chảy máu giảm mà không tăng huyết khối |
Tác động lâm sàng và hướng nghiên cứu trong tương lai
Dòng thử nghiệm ARIES-HM3 cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng việc loại bỏ aspirin khỏi các giao thức chống huyết khối ở bệnh nhân LVAD HM3 được điều trị bằng VKA là an toàn, giảm nguy cơ chảy máu và không làm tăng các sự cố huyết khối. Sự thay đổi này có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và kết quả lâm sàng ở một dân số thường xuyên bị gánh nặng bởi các biến chứng chảy máu. Quản lý chống đông tối ưu đo bằng TTR vẫn là yếu tố quan trọng để giảm chảy máu. Các nhóm bệnh nhân có bệnh lý chuyển hóa và mạch máu cũng có lợi từ việc loại bỏ aspirin.
Hơn nữa, mối liên hệ độc lập có lợi của chất ức chế RAAS đối với khả năng tương thích với máu đề xuất các mục tiêu tăng cường điều trị tiềm năng.
Nghiên cứu tiếp tục về các chiến lược chống đông cá nhân, tác động của liệu pháp nền tảng dược lý và kết quả dài hạn sẽ tiếp tục tinh chỉnh chăm sóc cho bệnh nhân LVAD.
Tham khảo
Reference:
Connors JM, Gustafsson F, Uriel N, Pagani FD, Jorde UP, Katz JN, Netuka I, Zimpfer D, Nemeh H, Ransom JM, Agarwal R, Byku M, Givertz MM, Hall S, Kanwar MK, Cogswell R, Sheikh FH, Phancao A, Ravichandran A, Conway J, Adler E, Chung ES, Grinstein J, Dirckx N, Chakouri N, Mehra MR. Withdrawal of aspirin in patients with left ventricular assist device treated with vitamin K antagonists: impact of anticoagulation quality in the randomized ARIES-HM3 trial. Eur Heart J. 2025 Nov 7:ehaf745. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf745 . Epub ahead of print. PMID: 41206679.
Uriel N, Netuka I, Jorde UP, Pagani FD, Katz JN, Connors JM, Ivak P, Zimpfer D, Pya Y, Conway J, Gustafsson F, Nathan S, Scandroglio AM, Hayward C, D’Alessandro DA, Collins M, Dirckx N, Mehra MR. Impact of Atrial Fibrillation, Diabetes Mellitus and Obesity on Outcomes with Aspirin Avoidance and Hemocompatibility with a Left Ventricular Assist Device: An analysis from the ARIES-HM3 Trial. J Card Fail. 2025 Nov 25:S1071-9164(25)01029-2. doi: 10.1016/j.cardfail.2025.11.488 . Epub ahead of print. PMID: 41308860.
Katz JN, Connors JM, Pagani FD, Jorde UP, Gustafsson F, Uriel N, Netuka I, Byku M, Anyanwu A, Keebler M, Nathan S, Selzman CH, Alexis JD, Sulemanjee N, Atluri P, D’Allesandro D, Porter S, Lee FS, Mehra MR; ARIES Investigators. Hemocompatibility Outcomes With Pharmacological Therapy Following LVAD Implantation: Insights From the ARIES-HM3 Trial. JACC Heart Fail. 2025 Nov 17:102769. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102769 . Epub ahead of print. PMID: 41258850.
Mehra MR, Netuka I, Uriel N, Katz JN, Pagani FD, Jorde UP, Gustafsson F, Connors JM, Ivak P, Cowger J, Ransom J, Bansal A, Takeda K, Agarwal R, Byku M, Givertz MM, Bitar A, Hall S, Zimpfer D, Vega JD, Kanwar MK, Saeed O, Goldstein DJ, Cogswell R, Sheikh FH, Danter M, Pya Y, Phancao A, Henderson J, Crandall DL, Sundareswaran K, Soltesz E, Estep JD; ARIES-HM3 Investigators. Aspirin and Hemocompatibility Events With a Left Ventricular Assist Device in Advanced Heart Failure: The ARIES-HM3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Dec 12;330(22):2171-2181. doi: 10.1001/jama.2023.23204 . PMID: 37950897; PMCID: PMC10640705.
Gustafsson F, Uriel N, Netuka I, Katz JN, Pagani FD, Connors JM, Jorde UP, Zimpfer D, Pya Y, Conway J, Anyanwu A, Scandroglio AM, Sulemanjee N, Atluri P, Keebler M, Selzman CH, Alexis JD, Hayward C, Henderson J, Dirckx N, Gazzola C, Mehra MR; ARIES Investigators. Aspirin and Hemocompatibility After LVAD Implantation in Patients With Atherosclerotic Vascular Disease: A Secondary Analysis From the ARIES-HM3 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Mar 1;10(3):235-242. doi: 10.1001/jamacardio.2024.4849 . Erratum in: JAMA Cardiol. 2025 Jun 1;10(6):635. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1212. PMID: 39774588; PMCID: PMC11904737.