Bối cảnh
Đột quỵ thiếu máu não nhẹ tạo ra một vấn đề điều trị trong quản lý đột quỵ cấp tính. Mặc dù liệu pháp tiêu sợi huyết bằng alteplase tiêm tĩnh mạch đã được xác định cho đột quỵ thiếu máu não trung bình đến nặng, lợi ích của nó ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ vẫn chưa chắc chắn. Đột quỵ thiếu máu não nhẹ, thường được xác định bằng điểm số Thang Đánh Giá Đột Quỵ Quốc Gia Hoa Kỳ (NIHSS) 5 hoặc ít hơn, đại diện cho một nhóm đa dạng với khả năng khuyết tật khác nhau. Xác định bệnh nhân nào mắc đột quỵ nhẹ có thể hưởng lợi từ alteplase là quan trọng, vì tỷ lệ rủi ro và lợi ích phải được cân nhắc cẩn thận do nguy cơ biến chứng chảy máu.
Trong thực hành lâm sàng, việc xác định “đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc” là tranh cãi, dẫn đến các phương pháp điều trị khác nhau trên toàn thế giới. Một số đột quỵ nhẹ ảnh hưởng đến chức năng vận động, ngôn ngữ hoặc ý thức có thể gây ra khuyết tật đáng kể mặc dù có điểm số NIHSS thấp. Đăng ký Đột Quỵ Quốc Gia Trung Quốc lần thứ ba (CNSR-III) cung cấp một tập dữ liệu tiền cứu mạnh mẽ để khám phá hiệu quả và an toàn thực tế của alteplase trong dân số này.
Thiết kế Nghiên Cứu và Phương Pháp
Nghiên cứu này là một nghiên cứu đội ngũ tiền cứu sử dụng dữ liệu từ CNSR-III thu thập từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 3 năm 2018. Nghiên cứu bao gồm 2.489 bệnh nhân trưởng thành được chẩn đoán mắc đột quỵ thiếu máu não nhẹ (NIHSS ≤5). Bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm dựa trên phương pháp điều trị nhận được: alteplase tiêm tĩnh mạch so với điều trị y tế chuẩn không tiêu sợi huyết. Tiêu chí loại trừ bao gồm việc theo dõi 90 ngày không đầy đủ về kết quả chức năng.
Đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc được định nghĩa hoạt động là đột quỵ nhẹ kèm theo một hoặc nhiều hơn trong số những điều sau: rối loạn ý thức, rối loạn vận động, ataxia chi, hoặc rối loạn giao tiếp. Phân tích nhóm phụ xem xét các tiểu mục NIHSS và phân loại nguyên nhân theo tiêu chí TOAST, đặc biệt tập trung vào bệnh nhân có xơ vữa động mạch lớn (LAA).
Kết quả hiệu quả chính là kết quả chức năng tuyệt vời sau 90 ngày kể từ đột quỵ, được định nghĩa là điểm số Thang Đánh Giá Rankin Điều Chỉnh (mRS) 0-1. Kết quả phụ bao gồm sự thay đổi phân phối của điểm số mRS, kết quả chức năng tốt (mRS ≤2), và tái phát đột quỵ trong 90 ngày. Các điểm cuối an toàn nhấn mạnh tỷ lệ biến cố chảy máu trong bệnh viện và tử vong sau 90 ngày.
Các mô hình hồi quy đa biến (log-binomial, logistic, và Cox) đã điều chỉnh các yếu tố nhiễu liên quan để đánh giá mối liên hệ giữa điều trị và kết quả.
Kết quả Chính
Trong số 2.489 bệnh nhân được ghi danh (tuổi trung vị 63 tuổi; 70,1% nam giới), 611 (24,5%) đã nhận alteplase. Dữ liệu kết quả chức năng đầy đủ sau 90 ngày có sẵn cho 2.462 bệnh nhân.
Trong đội ngũ tổng thể, việc sử dụng alteplase không mang lại lợi ích thống kê đáng kể đối với kết quả chính—kết quả chức năng tuyệt vời (87,0% so với 83,8% trong nhóm không điều trị; nguy cơ tương đối điều chỉnh [RR] 1,02, khoảng tin cậy 95% 0,99–1,04; p > 0,05).
Đáng chú ý, trong nhóm phụ có điểm số NIHSS lớn hơn 3 hoặc được phân loại là đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc (n=849), alteplase có liên quan đến tỷ lệ cao hơn đáng kể đạt được kết quả chức năng tuyệt vời sau 90 ngày (82,1% so với 74,1%; RR điều chỉnh 1,12, khoảng tin cậy 95% 1,04–1,20). Các bệnh nhân này cũng thể hiện sự thay đổi có lợi trong phân phối tổng thể của mRS (tỷ lệ cược chung điều chỉnh [cOR] 1,62, khoảng tin cậy 95% 1,22–2,14), cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng.
Tương tự, kết hợp bệnh nhân có điểm số NIHSS >3, đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc, hoặc subtype nguyên nhân LAA (n=1.217) cho thấy tín hiệu hiệu quả nhất quán (RR điều chỉnh cho kết quả tuyệt vời 1,11, khoảng tin cậy 95% 1,05–1,18) mà không tăng đáng kể rủi ro an toàn.
Phân tích an toàn cho thấy tỷ lệ chảy máu trong bệnh viện thấp và tương đương giữa các nhóm (alteplase 3,0% so với điều trị chuẩn 1,4%) và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (0,4% so với 2,1%). Điều này khẳng định hồ sơ an toàn của alteplase ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ được chọn cẩn thận.
Bình luận của Chuyên Gia
Nghiên cứu này từ một đăng ký lớn giải quyết một bất định lâm sàng quan trọng về tiêu sợi huyết ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhẹ. Kết quả cho thấy việc áp dụng rộng rãi alteplase cho tất cả bệnh nhân đột quỵ nhẹ có thể không mang lại lợi ích thêm. Thay vào đó, việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên ngưỡng điểm số NIHSS và triệu chứng gây mất khả năng làm việc là quan trọng để tối ưu hóa kết quả, phù hợp với khuyến nghị hướng dẫn hiện tại nhấn mạnh đánh giá rủi ro cá nhân.
Điểm mạnh của nghiên cứu bao gồm thiết kế tiền cứu toàn quốc, các biện pháp kết quả chức năng và an toàn mạnh mẽ, và phân tích nhóm phụ phân loại phản ánh sự đa dạng lâm sàng. Tuy nhiên, hạn chế cố hữu của dữ liệu đăng ký, như khả năng nhiễu dư và thiên lệch lựa chọn điều trị mặc dù đã điều chỉnh, làm giảm sự suy luận nhân quả.
Hơn nữa, định nghĩa của đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc dựa trên các cấu trúc lâm sàng có thể khác nhau tùy theo bối cảnh. Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát (RCT) tập trung vào các nhóm này là cần thiết để xác nhận các kết quả quan sát. Các RCT gần đây như PRISMS và TEMPO-2 cũng đã khám phá tiêu sợi huyết trong đột quỵ nhẹ với kết quả hỗn hợp, chỉ ra sự cân nhắc tiếp tục.
Từ góc độ cơ chế, bệnh nhân có khuyết tật nhẹ nhưng có tác động chức năng hoặc nguyên nhân LAA có thể hưởng lợi nhiều hơn vì các triệu chứng của họ xuất phát từ vị trí chiến lược của thiếu máu cục bộ hoặc quá trình tắc mạch động mạch, mà tiêu sợi huyết tĩnh mạch có thể cải thiện.
Kết luận
Phân tích toàn quốc từ CNSR-III cho thấy không có lợi ích rõ ràng của alteplase tiêm tĩnh mạch ở tất cả bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhẹ. Tuy nhiên, các nhóm được xác định bởi NIHSS >3, các đặc điểm đột quỵ nhẹ gây mất khả năng làm việc, hoặc xơ vữa động mạch lớn thể hiện cải thiện kết quả chức năng với alteplase mà không tăng nguy cơ chảy máu. Những kết quả này ủng hộ cách tiếp cận cá nhân hóa đối với tiêu sợi huyết trong đột quỵ nhẹ thay vì quản lý đồng nhất.
Thử nghiệm RCT trong tương lai là cần thiết để xác định hiệu quả và an toàn chắc chắn trong các nhóm dân số này và tinh chỉnh các thuật toán đưa ra quyết định lâm sàng. Trong khi đó, các bác sĩ nên áp dụng phán đoán lâm sàng tinh tế kết hợp mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, các đặc điểm gây mất khả năng làm việc, và subtype đột quỵ khi xem xét alteplase cho đột quỵ thiếu máu não nhẹ.
Tài trợ
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Quỹ Khoa học Tự nhiên Quốc gia Trung Quốc (hỗ trợ 81870905, U20A20358) và Cơ quan Bệnh viện Bắc Kinh (QML20210501, PX2021024).
Tài liệu tham khảo
1. Yin JF, Jing J, Meng X, Lin JX, Jiang Y, Li H, Wang YJ, Gu HQ. Alteplase treatment in patients with minor ischemic stroke: a nationwide registry analysis. EClinicalMedicine. 2025 Sep 23;89:103523. doi: 10.1016/j.eclinm.2025.103523.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
3. Coutts SB, Hill MD. The PRISMS Trial: Thrombolysis for Minor Stroke. Stroke. 2019;50(8):2200-2202.
4. Khatri P, Kleindorfer DO, Yeatts SD, et al. Effect of alteplase vs aspirin on functional outcome for patients with acute ischemic stroke and minor nondisabling neurological deficits: The PRISMS randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(2):156-166.
5. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-1935.