Những bệnh nhân tái tạo ACL nào có khả năng cần thay khớp gối sau này?

Những điểm nổi bật

• Trong một nhóm 52.222 tái tạo ACL ban đầu, tỷ lệ mắc phải thay khớp gối tích lũy là 1,60% sau 15 năm.
• Độ tuổi tăng lên là yếu tố nguy cơ chính; những bệnh nhân trải qua thay khớp gối sau tái tạo ACL trung bình trẻ hơn 12 năm so với dân số thay khớp gối chung.
• Các yếu tố nguy cơ độc lập khác bao gồm giới tính nữ, chỉ số BMI cao, tổn thương sụn đồng thời, sử dụng allograft, tăng huyết áp/các bệnh lý thần kinh, chấn thương liên quan và các cuộc phẫu thuật lại trước hoặc sau phẫu thuật.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (ACLR) được thực hiện phổ biến để phục hồi sự ổn định của khớp gối và cho phép trở lại hoạt động sau khi đứt dây chằng chéo trước. Dài hạn, chấn thương và tái tạo ACL có liên quan đến nguy cơ mắc phải viêm khớp sau chấn thương (PTOA) cao hơn so với các khớp không bị chấn thương, và một số bệnh nhân cuối cùng tiến triển thành bệnh lý giai đoạn cuối cần thay khớp gối (phần hoặc toàn bộ) (Lohmander et al., 2007; Ajuied et al., 2014). Hiểu rõ những yếu tố nào của bệnh nhân và phẫu thuật ảnh hưởng đến nhu cầu thay khớp gối sau này là quan trọng đối với tư vấn trước phẫu thuật, lựa chọn vật liệu ghép, lập kế hoạch phẫu thuật và các chiến lược phòng ngừa thứ cấp.

Nghiên cứu đăng ký gần đây của Ding và cộng sự (2025) tận dụng dữ liệu liên kết giữa các đăng ký ACLR và thay khớp toàn bộ trong một hệ thống y tế tích hợp để định lượng tỷ lệ mắc phải thay khớp gối sau tái tạo ACL ban đầu và xác định các yếu tố dự đoán độc lập của kết quả đó trong thời gian theo dõi dài hạn. Tập dữ liệu và phương pháp phân tích cung cấp các ước tính có liên quan đến thực hành lâm sàng, giúp hướng dẫn các bác sĩ và bệnh nhân về sức khỏe khớp dài hạn sau tái tạo ACL.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu theo dõi hồi cứu sử dụng Đăng ký Tái tạo ACL và Đăng ký Thay Khớp Toàn bộ của Kaiser Permanente để xác định người lớn trải qua tái tạo ACL ban đầu từ năm 2005 đến 2022. Nhóm phân tích bao gồm 52.222 tái tạo ACL ban đầu. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi thay khớp gối, hủy đăng ký, tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu (ngày 31 tháng 12 năm 2022).

Các tác giả đã kiểm tra một tập hợp toàn diện các yếu tố dự đoán tiềm năng: các biến nhân khẩu học (tuổi, giới tính, chủng tộc/dân tộc), chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng hút thuốc, phân loại ASA, hoạt động tại thời điểm chấn thương, bệnh lý đi kèm (bao gồm tăng huyết áp và rối loạn thần kinh), khoảng cách từ chấn thương đến phẫu thuật, các phát hiện trong phẫu thuật (tổn thương sụn và đĩa đệm, tổn thương đa dây chằng), loại vật liệu ghép (autograft vs allograft) và kỹ thuật khoan. Các sự kiện sau phẫu thuật được ghi nhận trong thời gian theo dõi bao gồm tái tạo ACL, phẫu thuật lại cùng bên và phẫu thuật ACL bên đối diện. Điểm cuối chính là thay khớp gối sau này. Các mô hình tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ Cox đa biến được sử dụng để ước tính tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (HRs) với ý nghĩa thống kê tại P < .05.

Kết quả chính

Dân số và tỷ lệ mắc chung

• Độ tuổi trung bình của nhóm tại thời điểm tái tạo ACL là 28,6 tuổi; 60,2% là nam giới.
• Tỷ lệ mắc phải thay khớp gối tích lũy sau tái tạo ACL là 1,60% sau 15 năm theo dõi.
• Độ tuổi trung bình tại thời điểm thay khớp gối ở những người tiến triển đến thay khớp gối là 56 tuổi—khoảng 12 năm trẻ hơn độ tuổi trung bình cho thay khớp gối ban đầu trong dân số chung.

Yếu tố dự đoán độc lập của thay khớp gối sau này (điều chỉnh đa biến)

• Độ tuổi: So với bệnh nhân <40 tuổi, nguy cơ tăng mạnh theo độ tuổi:
  • 40–49 tuổi: HR 8,03 (95% CI, 4,83–13,34)
  • 50–59 tuổi: HR 18,24 (95% CI, 10,56–31,52)
  • ≥60 tuổi: HR 53,77 (95% CI, 26,24–110,22)

  Độ tuổi là yếu tố dự đoán mạnh nhất của thay khớp gối sau này.

• BMI: Mỗi đơn vị tăng BMI đều liên quan đến nguy cơ cao hơn (HR 1,07 mỗi kg/m2; 95% CI, 1,04–1,10), phù hợp với mối liên hệ đã được xác định giữa béo phì và tiến triển của viêm khớp.
• Giới tính: Giới tính nữ độc lập tăng nguy cơ (HR 1,60; 95% CI, 1,21–2,12).
• Cơ chế: Chấn thương liên quan đến ACL có nguy cơ cao hơn so với chấn thương liên quan đến thể thao (HR 1,71; 95% CI, 1,07–2,74).
• Bệnh lý đi kèm: Tăng huyết áp (HR 1,69; 95% CI, 1,14–2,51) và các rối loạn thần kinh khác (HR 5,08; 95% CI, 2,15–12,02) đều liên quan đến nguy cơ cao hơn.
• Tình trạng sụn trong phẫu thuật: Tổn thương sụn (sụn) được báo cáo trong quá trình tái tạo ACL tăng nguy cơ (HR 1,43; 95% CI, 1,04–1,97).
• Loại vật liệu ghép: Sử dụng allograft liên quan đến nguy cơ cao hơn về thay khớp gối sau này so với autograft gân patella (HR 2,16; 95% CI, 1,17–4,00).
• Các cuộc phẫu thuật sau trong thời gian theo dõi: Tái tạo ACL (HR 2,19; 95% CI, 1,18–4,08), phẫu thuật lại cùng bên (HR 3,50; 95% CI, 2,43–5,05) và phẫu thuật ACL bên đối diện (HR 4,06; 95% CI, 2,59–6,35) đều là những yếu tố dự đoán mạnh về thay khớp gối sau này.

Giải thích lâm sàng về kích thước hiệu ứng

• Mô hình tăng nguy cơ theo độ tuổi cho thấy bệnh nhân già hơn nhận tái tạo ACL có nguy cơ tuyệt đối và tương đối cao hơn nhiều so với bệnh nhân trẻ hơn. Ví dụ, HR >50 cho bệnh nhân ≥60 tuổi ngụ ý rằng, sau khi điều chỉnh, độ tuổi già hơn là yếu tố quyết định chính của sự thất bại khớp dài hạn dẫn đến thay khớp gối.
• Mối liên quan giữa allograft (tăng khoảng hai lần nguy cơ so với autograft gân patella) đáng chú ý nhưng cần giải thích trong bối cảnh: allograft thường được sử dụng ở bệnh nhân già hơn hoặc ít yêu cầu hơn, và sự nhiễu loạn hoặc thiên lệch lựa chọn có thể ảnh hưởng đến ước tính này. Tuy nhiên, nó phù hợp với các tài liệu trước đây đề xuất tỷ lệ thất bại cao hơn với việc sử dụng một số allograft ở các nhóm trẻ tuổi, và sự khác biệt sinh học trong việc hấp thụ vật liệu ghép có thể đóng góp vào sự suy giảm khớp dài hạn.

Bình luận chuyên gia và xem xét cơ chế

Tại sao những yếu tố này lại mang lại nguy cơ thay khớp gối cao hơn?

• Độ tuổi và sinh học viêm khớp: Độ tuổi già hơn tại thời điểm tái tạo ACL ngụ ý thời gian ngắn hơn cho sự thoái hóa sụn tích lũy và khả năng sửa chữa sinh học kém hơn; tình trạng mòn sụn sẵn có có thể nghiêm trọng hơn tại thời điểm phẫu thuật.
• BMI: Trọng lượng thừa làm tăng tải trọng khớp và tăng tốc sự mòn sụn, môi trường viêm và suy giảm chức năng.
• Sự khác biệt giới tính: Sự chiếm ưu thế của nữ giới đối với nguy cơ thay khớp gối có thể phản ánh sự khác biệt giới tính trong hình thái khớp, ảnh hưởng của hormon đến sụn, mẫu hoạt động hoặc ngưỡng tìm kiếm y tế/threshhold cho thay khớp gối.
• Tổn thương sụn: Tổn thương sụn tại thời điểm tái tạo ACL là tiền thân trực tiếp của PTOA tiến triển và hợp lý hóa sự tăng tốc tiến triển đến thay khớp gối.
• Sinh học allograft: Allograft hấp thụ chậm hơn hoặc thay đổi, và trong một số loạt dữ liệu có tỷ lệ thất bại cao hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi, hoạt động mạnh; hậu quả cơ học dài hạn và sự khác biệt trong tải trọng khớp sau phẫu thuật có thể đóng góp vào sự suy giảm khớp sau này.
• Các cuộc phẫu thuật sau: Các cuộc phẫu thuật khớp gối sau (tái tạo ACL, thủ thuật arthroscopic) có thể phản ánh sự bất ổn kéo dài, tổn thương đĩa đệm hoặc bệnh khớp triệu chứng—các dấu hiệu của khớp đã trên đường thoái hóa.

Những kết quả này phù hợp như thế nào với bằng chứng trước đây?

• Mối liên hệ giữa chấn thương ACL/ACLR và nguy cơ tăng viêm khớp đã được thiết lập lâu dài (Lohmander et al., 2007; Ajuied et al., 2014). Nghiên cứu hiện tại bổ sung các ước tính nguy cơ điều chỉnh chi tiết cho sự tiến triển đến thay khớp gối trong các nhóm nhân khẩu học và phẫu thuật trong một nhóm rất lớn.

Hạn chế và khả năng tổng quát hóa

Các hạn chế chính cần xem xét khi áp dụng các kết quả này:

• Dữ liệu đăng ký quan sát: Mặc dù đã điều chỉnh đa biến, sự nhiễu loạn còn lại và thiên lệch lựa chọn có thể vẫn tồn tại. Ví dụ, việc lựa chọn vật liệu ghép không được ngẫu nhiên và có thể tương quan với độ tuổi bệnh nhân, mục tiêu hoạt động, sở thích của bác sĩ phẫu thuật và bệnh lý sụn tiềm ẩn.
• Định nghĩa và giai đoạn kết quả: Kết quả từ đăng ký là thủ thuật (thay khớp gối) thay vì đánh giá lâm sàng hay giai đoạn X-quang của OA; những bệnh nhân tiến triển đến OA nặng nhưng không trải qua thay khớp gối (do bệnh lý, sở thích hoặc khả năng tiếp cận) không được tính là kết quả.
• Thiếu các chỉ số hình ảnh chi tiết: Dữ liệu về cấp độ OA X-quang trước phẫu thuật, mức độ nghiêm trọng của tổn thương sụn ngoài sự hiện diện/tồn tại, chi tiết về sửa chữa hoặc cắt bỏ đĩa đệm và tuân thủ phục hồi chức năng sau phẫu thuật bị hạn chế hoặc không có sẵn.
• Hệ thống y tế tích hợp duy nhất: Dân số Kaiser Permanente cung cấp dữ liệu theo dõi dài hạn phong phú nhưng có thể khác biệt về nhân khẩu học, khả năng tiếp cận hoặc mô hình thực hành so với các hệ thống khác, có thể ảnh hưởng đến tính hợp lệ bên ngoài.
• Xu hướng thời gian: Các kỹ thuật tái tạo ACL và lựa chọn vật liệu ghép đã tiến hóa trong giai đoạn 2005–2022; các thay đổi theo thời gian có thể ảnh hưởng đến kết quả dài hạn.

Những ý nghĩa lâm sàng và khuyến nghị

• Tư vấn: Các bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân rằng mặc dù nguy cơ tuyệt đối 15 năm thay khớp gối sau tái tạo ACL thấp (1,6%), nguy cơ cao hơn đáng kể với độ tuổi tăng lên, chỉ số BMI cao, tổn thương sụn và một số sự kiện trước hoặc sau phẫu thuật. Bệnh nhân trải qua tái tạo ACL muộn hơn trong cuộc đời nên được thông báo về khả năng cao hơn về thay khớp gối trong tương lai so với bệnh nhân trẻ tuổi.
• Rủi ro có thể điều chỉnh: Giảm BMI và tối ưu hóa các bệnh lý chuyển hóa có thể là những chiến lược hợp lý để giảm thiểu nguy cơ tiến triển của viêm khớp. Quản lý phẫu thuật cẩn thận các tổn thương sụn và đĩa đệm, và các chiến lược tránh phẫu thuật lại khi an toàn và có thể, có thể có lợi.
• Lựa chọn vật liệu ghép: Mối liên hệ giữa việc sử dụng allograft và thay khớp gối sau này đánh dấu nhu cầu thảo luận cá nhân hóa về vật liệu ghép. Các bác sĩ phẫu thuật nên cân nhắc các lợi ích của allograft (không có tổn thương tại chỗ lấy vật liệu) với các rủi ro dài hạn tiềm ẩn, đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc hoạt động mạnh hơn, và xem xét các lựa chọn autograft khi phù hợp.
• Theo dõi và phòng ngừa thứ cấp: Bệnh nhân có tổn thương sụn tại thời điểm tái tạo ACL xứng đáng được theo dõi chặt chẽ và áp dụng các chiến lược bảo vệ khớp chủ động (phục hồi chức năng có cấu trúc, quản lý cân nặng, tư vấn hoạt động). Tham gia vào các đăng ký theo dõi dài hạn và giáo dục bệnh nhân về việc theo dõi triệu chứng có thể hỗ trợ can thiệp sớm hơn.

Kết luận

Nghiên cứu theo dõi lớn, hiện đại này cung cấp các ước tính có thể hành động lâm sàng về nguy cơ thay khớp gối dài hạn sau tái tạo ACL ban đầu và xác định một tập hợp các yếu tố của bệnh nhân và phẫu thuật liên quan đến nguy cơ tăng. Độ tuổi là yếu tố dự đoán mạnh nhất, nhưng các yếu tố có thể điều chỉnh (BMI) và có thể điều chỉnh hoặc hành động (lựa chọn vật liệu ghép, quản lý bệnh sụn, tránh phẫu thuật lại khi có thể) cũng đóng góp. Những kết quả này hỗ trợ tư vấn trước phẫu thuật cá nhân hóa và củng cố tầm quan trọng của các chiến lược toàn diện để trì hoãn hoặc ngăn chặn sự tiến triển đến bệnh lý khớp giai đoạn cuối sau chấn thương ACL.

Kinh phí và clinicaltrials.gov

Kinh phí: Không được báo cáo trong tóm tắt cung cấp. ClinicalTrials.gov: Không áp dụng (nghiên cứu quan sát dựa trên đăng ký).

Tham khảo

– Ding DY, Prentice HA, Reyes C, Paxton EW, Chen F, Maletis GB. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân và phẫu thuật cho thay khớp gối sau tái tạo ACL ban đầu: Một nghiên cứu theo dõi 52.222 bệnh nhân. Am J Sports Med. 2025 Aug;53(10):2370-2378. doi:10.1177/03635465251352180.
– Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. Hậu quả dài hạn của chấn thương dây chằng chéo trước và đĩa đệm: Viêm khớp. N Engl J Med. 2007;357(8): 705–707. doi:10.1056/NEJMp078534
– Ajuied A, Wong F, Smith C, Barksfield R, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A, Price AJ. Chấn thương dây chằng chéo trước và tiến triển X-quang của viêm khớp gối: Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. Br J Sports Med. 2014;48(5): 355–360. doi:10.1136/bjsports-2013-092542