Nổi bật
– Trong một nhóm Na Uy trên toàn quốc gồm 485 bệnh nhân bị chấn thương ACL chính ban đầu được quản lý không phẫu thuật, 63% vẫn không phẫu thuật sau 2 năm.
– Bệnh nhân trẻ (<25 tuổi), những người tham gia các môn thể thao xoay trục và những người có chấn thương sụn chêm ở thời điểm cơ bản có khả năng cao hơn để trải qua tái tạo ACL chậm (ACLR).
– Sự bất ổn là chỉ định chính cho tái tạo ACL chậm; hơn một nửa số tái tạo chậm bao gồm sửa chữa sụn chêm.
– Chức năng đầu gối được báo cáo bởi bệnh nhân (KOOS Sport/Rec và QoL) sau 2 năm cho thấy mức độ suy giảm vừa phải nhưng không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân vẫn không phẫu thuật và những người sau đó trải qua ACLR.
Nền tảng
Chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) là một chấn thương đầu gối phổ biến ở những người hoạt động thể chất. Trong lịch sử, nhiều chấn thương ACL đã được điều trị bằng phẫu thuật để khôi phục sự ổn định và cho phép trở lại các môn thể thao xoay trục. Trong hai thập kỷ qua, sự quan tâm đến phục hồi có cấu trúc với tái tạo chậm tùy chọn đã tăng lên, nhận ra rằng không phải tất cả bệnh nhân đều cần phẫu thuật ngay lập tức và một tỷ lệ nhất định có thể đạt được chức năng chấp nhận được với việc chăm sóc không phẫu thuật. Xác định bệnh nhân nào được hưởng lợi từ tái tạo sớm so với chiến lược phục hồi đầu tiên vẫn là một câu hỏi lâm sàng quan trọng, với ý nghĩa đối với kết quả của bệnh nhân, sử dụng dịch vụ y tế và sức khỏe khớp lâu dài.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Kooy et al. sử dụng dữ liệu được thu thập theo chiều dọc từ Đăng ký Dây chằng Đầu gối Na Uy (2017-2023) để mô tả dân số trên toàn quốc về các chấn thương ACL chính ban đầu được quản lý không phẫu thuật. Nghiên cứu bao gồm 485 bệnh nhân có chấn thương ACL chính được ghi nhận là ban đầu được điều trị mà không cần phẫu thuật. Các biến cơ bản bao gồm độ tuổi, mức độ hoạt động, tham gia các môn thể thao xoay trục và sự hiện diện của chấn thương sụn chêm ở thời điểm cơ bản. Tác giả theo dõi bệnh nhân để ghi nhận các sự kiện tái tạo ACL chậm, các phát hiện trong phẫu thuật khi tái tạo xảy ra và các kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân sử dụng Điểm số Kết quả Chấn thương Đầu gối và Viêm xương khớp (KOOS).
Các phân tích bao gồm các đường cong sống sót theo điều trị Kaplan-Meier để ước tính tỷ lệ phần trăm tích lũy vẫn không phẫu thuật theo thời gian và hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox để xác định các yếu tố dự đoán cơ bản của việc trải qua tái tạo ACL chậm. Điểm số các tiểu mục KOOS sau 2 năm được so sánh giữa bệnh nhân vẫn không phẫu thuật và những người sau đó có ACLR.
Các phát hiện chính
Tổng quan và tỷ lệ tái tạo chậm
Trong số 485 bệnh nhân ban đầu được quản lý không phẫu thuật (trung bình 35 tuổi, SD 12; 25% dưới 25 tuổi), 63% vẫn không phẫu thuật sau 2 năm. Hầu hết (93%) báo cáo đang hoạt động thể chất trong các môn thể thao trước khi bị chấn thương, nhấn mạnh rằng đây là một dân số hoạt động, không phải một nhóm bệnh nhân ít vận động hoặc người già tự động là ứng cử viên phẫu thuật kém.
Chỉ định và phát hiện trong phẫu thuật cho tái tạo ACL chậm
Trong số 178 bệnh nhân trải qua tái tạo ACL chậm, sự bất ổn (triệu chứng trượt và sự bất ổn chức năng hạn chế hoạt động) được trích dẫn là lý do chính cho phẫu thuật trong 85% trường hợp. Các thủ tục trong phẫu thuật cho thấy gánh nặng cao của việc điều trị sụn chêm: 56% tái tạo chậm bao gồm sửa chữa sụn chêm và 18% yêu cầu cắt bỏ một phần sụn chêm. Những dữ liệu này cho thấy rằng bệnh lý sụn chêm thường xảy ra cùng lúc hoặc có liên quan lâm sàng khi quyết định tái tạo chậm.
Dự đoán tái tạo ACL chậm
Trên hồi quy tỷ lệ nguy cơ đa biến, các yếu tố cơ bản sau đây có liên quan đến nguy cơ cao hơn của tái tạo ACL chậm:
- Độ tuổi dưới 25 tuổi: HR 1.95 (95% CI 1.2–3.2)
- Tham gia các môn thể thao xoay trục trước khi bị chấn thương: HR 1.54 (95% CI 1.1–2.2)
- Chấn thương sụn chêm ở thời điểm cơ bản: HR 1.63 (95% CI 1.2–2.2)
Đây là các dự đoán lâm sàng có khả năng: vận động viên trẻ và người tham gia các môn thể thao xoay trục thường có nhu cầu cao hơn về sự ổn định của đầu gối, và chấn thương sụn chêm đồng thời có thể khiến họ gặp triệu chứng kéo dài hoặc vấn đề cơ học dẫn đến phẫu thuật.
Kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân
Tại thời điểm theo dõi 2 năm, cả hai nhóm—những người vẫn không phẫu thuật và những người nhận tái tạo ACL chậm—đều có mức độ suy giảm vừa phải nhưng kéo dài trên các tiểu mục KOOS Sport/Rec và KOOS Chất lượng Cuộc sống. Các điểm số trung bình được báo cáo là:
- KOOS Sport/Rec: không phẫu thuật 69.8 so với tái tạo ACL chậm 61.0
- KOOS QoL: không phẫu thuật 68.6 so với tái tạo ACL chậm 63.4
Mặc dù giá trị tuyệt đối cho thấy điểm số tốt hơn một chút trong nhóm không phẫu thuật, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong nhóm này. Những kết quả này cho thấy rằng, ở cấp độ dân số, kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân sau 2 năm theo chiến lược phục hồi đầu tiên với tái tạo chậm chọn lọc có thể tương tự như sau tái tạo chậm.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Dữ liệu từ đăng ký này cung cấp bằng chứng thực tế rằng chiến lược phục hồi đầu tiên có thể thực hiện được trong thực hành hiện đại và rằng hầu hết bệnh nhân—gần hai phần ba trong loạt này—tránh tái tạo trong ngắn hạn đến trung hạn khi được quản lý không phẫu thuật ban đầu. Các kết quả này phù hợp với dữ liệu ngẫu nhiên từ các thử nghiệm (ví dụ, thử nghiệm ngẫu nhiên KANON) cho thấy nhiều bệnh nhân làm tốt với phục hồi có cấu trúc và rằng việc tái tạo sớm có thể không cần thiết cho một tập hợp đáng kể.
Tuy nhiên, quyết định lâm sàng nên được cá nhân hóa. Nguy cơ cao hơn đáng kể của tái tạo ACL chậm ở bệnh nhân trẻ và người tham gia các môn thể thao xoay trục hỗ trợ cách tiếp cận tùy chỉnh: bác sĩ nên thảo luận về xác suất cao hơn của phẫu thuật sau này với vận động viên trẻ và những người tham gia môn thể thao yêu cầu sự ổn định cao của đầu gối. Chấn thương sụn chêm ở thời điểm cơ bản cũng dự đoán khả năng chuyển sang phẫu thuật cao hơn; điều này có thể phản ánh triệu chứng kéo dài hoặc tổn thương sụn chêm tiến triển trở nên có triệu chứng.
Tỷ lệ cao của việc sửa chữa sụn chêm trong số các tái tạo chậm (56%) làm nổi bật hai xem xét: thứ nhất, bệnh lý sụn chêm phổ biến trong nhóm này và có thể ảnh hưởng đến cả triệu chứng và nhu cầu về phẫu thuật sau này; thứ hai, các bác sĩ phẫu thuật thường cố gắng bảo tồn sụn chêm khi thực hiện tái tạo, phản ánh thực hành hiện đại nhằm bảo vệ sức khỏe khớp lâu dài.
Điểm mạnh và hạn chế
Điểm mạnh
- Dữ liệu từ đăng ký trên toàn quốc được thu thập theo chiều dọc, tăng cường khả năng tổng quát hóa trong hệ thống chăm sóc sức khỏe được nghiên cứu.
- Bắt giữ thực tế các lộ trình điều trị và phát hiện trong phẫu thuật, không giới hạn ở các trung tâm chuyên biệt.
- Sử dụng các biện pháp kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân được kiểm chứng (KOOS) và phân tích sinh tồn để mô tả động lực điều trị.
Hạn chế
- Sai lệch lựa chọn: nhóm bao gồm chỉ những bệnh nhân ban đầu được quản lý không phẫu thuật; nó không đại diện cho tất cả bệnh nhân bị chấn thương ACL hoặc phân bổ ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị.
- Có thể gây nhiễu do chỉ định: bệnh nhân và bác sĩ chọn chăm sóc không phẫu thuật vì các lý do có thể liên quan đến tiên lượng (ví dụ, mục tiêu hoạt động, chấn thương đồng thời, sở thích của bệnh nhân) và các yếu tố này có thể không được ghi nhận đầy đủ.
- Thiếu dữ liệu chi tiết về các giao thức phục hồi cụ thể, các biện pháp khách quan về sự bất ổn (ví dụ, sự lỏng lẻo được đo bằng dụng cụ), tỷ lệ trở lại môn thể thao, và kết quả cấu trúc lâu dài (dấu hiệu X-quang hoặc MRI của viêm xương khớp).
- Theo dõi chỉ giới hạn ở 2 năm cho các kết quả chính; hậu quả lâu dài—đặc biệt là rủi ro viêm xương khớp—vẫn chưa chắc chắn trong nhóm này.
Bình luận chuyên gia
Bằng chứng hiện tại hỗ trợ mô hình quyết định chia sẻ cho việc quản lý chấn thương ACL. Đối với bệnh nhân có nhu cầu chức năng thấp đến trung bình hoặc sẵn lòng chấp nhận thay đổi hoạt động, cách tiếp cận phục hồi có cấu trúc đầu tiên với giám sát chặt chẽ là hợp lý. Ngược lại, vận động viên trẻ trong các môn thể thao xoay trục hoặc bệnh nhân có tổn thương sụn chêm có triệu chứng ở thời điểm cơ bản nên được tư vấn về xác suất cao hơn của việc tái tạo sau này.
Các điểm thực hành lâm sàng quan trọng bao gồm:
- Đề nghị phục hồi có giám sát, dựa trên tiêu chí cho tất cả bệnh nhân là biện pháp quản lý đầu tiên trừ khi tín hiệu lâm sàng hoặc sở thích của bệnh nhân rõ ràng chỉ định tái tạo ngay lập tức.
- Xác định các ngưỡng lâm sàng và thời gian cụ thể để xem xét việc chuyển sang ACLR (ví dụ, sự bất ổn kéo dài mặc dù đã tối ưu hóa phục hồi, các sự kiện trượt lặp đi lặp lại, không thể trở lại môn thể thao mong muốn).
- Theo dõi các triệu chứng sụn chêm cẩn thận; nhận dạng sớm các triệu chứng cơ học gợi ý sự tiến triển của rách sụn chêm có thể ảnh hưởng đến thời điểm phẫu thuật và khả năng sửa chữa.
- Thảo luận về kỳ vọng thực tế về chức năng: ngay cả với sự chăm sóc tối ưu, nhiều bệnh nhân báo cáo mức độ suy giảm kéo dài trong các lĩnh vực thể thao và chất lượng cuộc sống sau 2 năm, nhấn mạnh tầm quan trọng của phục hồi và có thể thay đổi môn thể thao.
Kết luận
Trong đăng ký quốc gia Na Uy của bệnh nhân bị chấn thương ACL chính ban đầu được quản lý không phẫu thuật, gần hai phần ba vẫn không phẫu thuật sau 2 năm. Độ tuổi trẻ, tham gia các môn thể thao xoay trục trước khi bị chấn thương và chấn thương sụn chêm ở thời điểm cơ bản tăng xác suất phải trải qua tái tạo ACL chậm. Kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân sau 2 năm tương tự giữa những người vẫn không phẫu thuật và những người trải qua tái tạo chậm, với mức độ suy giảm kéo dài vừa phải trong các lĩnh vực thể thao và chất lượng cuộc sống. Những kết quả này hỗ trợ một lộ trình chăm sóc cá nhân hóa dựa trên phục hồi đầu tiên cho nhiều bệnh nhân trong khi nhấn mạnh tầm quan trọng của quyết định chia sẻ cho các nhóm có nguy cơ cao.
Danh sách kiểm tra thực tế được đề xuất cho các bác sĩ
1) Đánh giá mục tiêu của bệnh nhân: mức độ thể thao, hoạt động xoay trục, yêu cầu nghề nghiệp.
2) Đề nghị phục hồi có cấu trúc, có giám sát, dựa trên tiêu chí là biện pháp đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân.
3) Ghi nhận tình trạng sụn chêm cơ bản; tư vấn cho bệnh nhân có rách sụn chêm về nguy cơ chuyển đổi tăng.
4) Đánh giá lại với các bài kiểm tra chức năng khách quan và các biện pháp được báo cáo bởi bệnh nhân ở các khoảng thời gian cố định (ví dụ, 3, 6, 12 tháng).
5) Cân nhắc ACLR nếu sự bất ổn kéo dài, trượt lặp đi lặp lại, không thể trở lại mức độ thể thao mong muốn, hoặc triệu chứng cơ học do bệnh lý sụn chêm.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Bản thảo nguồn là một nghiên cứu dựa trên đăng ký từ Đăng ký Dây chằng Đầu gối Na Uy (Kooy CEVW et al., Br J Sports Med. 2025). Chi tiết tài trợ và đăng ký thử nghiệm không được chỉ định trong thông tin mức độ tóm tắt được cung cấp ở đây; độc giả nên tham khảo ấn phẩm đầy đủ để biết các tiết lộ chi tiết.
Tài liệu tham khảo
1. Kooy CEVW, Jakobsen RB, Fenstad AM, Persson A, Engebretsen L, Moksnes H, Ekås GR. Non-operative treatment of anterior cruciate ligament injuries: two-thirds avoid surgery at 2-year follow-up in a nationwide cohort. Br J Sports Med. 2025 Oct 15: bjsports-2025-109890. doi:10.1136/bjsports-2025-109890 IF: 16.2 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 41093364 IF: 16.2 Q1 .
2. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010;363(4):331–342. doi:10.1056/NEJMoa0907797 IF: 78.5 Q1 .
3. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596–606. doi:10.1136/bjsm.2009.060972 .