Giới thiệu: Cuộc tìm kiếm thông khí bảo vệ phổi trong phòng mổ
Trong nhiều thập kỷ, nền tảng của thông khí bảo vệ phổi (LPV) là việc sử dụng thể tích hơi thở thấp để ngăn ngừa tổn thương do quá mức. Tuy nhiên, gần đây sự chú ý đã chuyển sang vai trò của áp lực đẩy đường hô hấp (DP)—sự chênh lệch giữa áp lực đỉnh và áp lực cuối kỳ thở ra dương (PEEP)—là một chỉ số tinh vi hơn về căng thẳng phổi. Mặc dù áp lực đẩy thấp hơn đã được liên kết với sự cải thiện sống còn ở bệnh nhân mắc Hội chứng Hô hấp Trầm trọng Cấp tính (ARDS), tính hữu ích của nó trong môi trường tiền và hậu phẫu vẫn là chủ đề tranh cãi gay gắt.
Lý thuyết dường như hợp lý: bằng cách cá nhân hóa PEEP để tối thiểu hóa áp lực đẩy, các bác sĩ có thể tối ưu hóa việc tuyển chọn phổi và ngăn ngừa atelectasis chu kỳ. Tuy nhiên, hai công trình quan trọng gần đây—thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên IMPROVE-2 và một đánh giá toàn diện—cung cấp một bức tranh phức tạp và đôi khi mâu thuẫn về việc liệu tối ưu hóa sinh lý này có thực sự chuyển thành kết quả tốt hơn cho bệnh nhân hay không.
Nền tảng: Lý thuyết sinh lý về áp lực đẩy
Các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (PPCs) đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc và tử vong sau phẫu thuật, đặc biệt là trong các thủ thuật bụng có nguy cơ cao. Áp lực đẩy phản ánh tỷ lệ giữa thể tích hơi thở và độ tuân của hệ thống hô hấp. Nói cách đơn giản, nó chỉ ra bao nhiêu áp lực cần thiết để đưa hơi thở vào phổi đang hoạt động.
Việc đặt ‘cố định’ PEEP (thường là 5 cmH2O) là tiêu chuẩn chăm sóc tại nhiều cơ sở y tế, nhưng nó không tính đến sự khác biệt cá nhân về hình thể, vị trí phẫu thuật (như vị trí Trendelenburg) và tác động của khí peritoneum. Những người ủng hộ PEEP hướng dẫn bằng áp lực đẩy (PEEPdp) lập luận rằng điều chỉnh cho phép tìm ra ‘điểm ngọt ngào’ nơi việc tuyển chọn phổi được tối đa hóa mà không gây quá mức.
Thử nghiệm IMPROVE-2: Thách thức thực tế đối với giả định sinh lý
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng bệnh nhân
Thử nghiệm IMPROVE-2 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, thực tế, được che giấu người đánh giá, tiến hành tại 22 bệnh viện ở Pháp. Nó tập trung vào một nhóm có nguy cơ cao: bệnh nhân trưởng thành phẫu thuật bụng cấp cứu. Các bệnh nhân này thường không ổn định về mặt huyết động và có nguy cơ cao bị tổn thương phổi viêm so với các ứng cử viên phẫu thuật theo lịch trình.
Tổng cộng 679 bệnh nhân được phân bổ 1:1 vào nhóm can thiệp hoặc nhóm đối chứng.
Can thiệp: Mục tiêu là tối ưu hóa độ tuân của phổi
Trong nhóm can thiệp, bệnh nhân nhận một biện pháp tuyển chọn phổi theo sau là cài đặt PEEP cá nhân hóa. Mục tiêu là tìm mức PEEP cao nhất duy trì áp lực đẩy dưới 13 cmH2O. Ngược lại, nhóm đối chứng nhận PEEP cố định 5 cmH2O. Cả hai nhóm đều được thông khí với thể tích hơi thở 8 mL/kg cân nặng dự đoán.
Kết quả chính của thử nghiệm IMPROVE-2
Kết quả chính và phụ
Kết quả chính là sự kết hợp của suy hô hấp sau phẫu thuật (bao gồm không thể cai máy, phải đặt ống nội khí quản lại, hoặc cần thông khí không xâm lấn điều trị) hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày.
Kết quả rất đáng chú ý. Kết quả chính xảy ra ở 25.7% nhóm can thiệp so với 20.2% nhóm đối chứng. Mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê cho kết hợp (p = 0.08), xu hướng ủng hộ phương pháp PEEP cố định thay vì chiến lược cá nhân hóa.
Bất thường về an toàn: Tăng nguy cơ đặt ống nội khí quản lại
Một trong những phát hiện đáng lo ngại nhất trong IMPROVE-2 là sự tăng đáng kể tỷ lệ đặt ống nội khí quản lại hoặc cần thông khí không xâm lấn điều trị ở bệnh nhân trong nhóm PEEP cá nhân hóa (hiệu ứng 7.1%; khoảng tin cậy 95% 2.5–11.9; p = 0.004). Điều này cho thấy các biện pháp dùng để tối ưu hóa áp lực đẩy có thể đã có hậu quả không mong muốn, có thể liên quan đến bất ổn huyết động hoặc phản ứng viêm do các biện pháp tuyển chọn phổi trong bối cảnh phẫu thuật cấp cứu.
Mở rộng góc nhìn: Nhìn nhận từ phân tích tổng hợp
Để cung cấp bối cảnh cho kết quả của IMPROVE-2, một phân tích tổng hợp của Sun et al. đã phân tích 19 thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát bao gồm 3,744 bệnh nhân. cái nhìn rộng hơn này cung cấp một cái nhìn tinh vi hơn về PEEPdp.
So sánh PEEP cá nhân hóa với PEEP cố định
Phân tích tổng hợp xác nhận rằng PEEPdp (trung bình khoảng 8.2 cmH2O) đã thành công trong việc cải thiện cơ học hô hấp. Bệnh nhân trong nhóm PEEPdp được thông khí với áp lực đẩy thấp hơn đáng kể (10 cmH2O so với 11.9 cmH2O) và có độ tuân hô hấp tĩnh cao hơn.
Quan trọng, khác với thử nghiệm IMPROVE-2, phân tích tổng hợp cho thấy PEEPdp liên quan đến việc giảm tỷ lệ tổng thể của các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (PPCs). Tuy nhiên, phù hợp với IMPROVE-2, PEEPdp không có ảnh hưởng đáng kể đến các điểm cuối lâm sàng cứng như nhập viện ICU, tử vong, hoặc thời gian nằm viện.
Bình luận chuyên gia: Hòa giải bằng chứng mâu thuẫn
Tác động của bối cảnh phẫu thuật: Cấp cứu vs. Theo lịch trình
Tại sao IMPROVE-2 lại cho thấy khả năng gây hại trong khi phân tích tổng hợp lại gợi ý lợi ích? Câu trả lời có thể nằm ở đối tượng bệnh nhân. Hầu hết các thử nghiệm trong phân tích tổng hợp tập trung vào các ca phẫu thuật theo lịch trình. Trong các ca phẫu thuật theo lịch trình, bệnh nhân được tối ưu hóa và phổi thường ‘khỏe mạnh’ trước phẫu thuật. Trong IMPROVE-2, bản chất cấp cứu của phẫu thuật có nghĩa là bệnh nhân thường ở trạng thái viêm. Ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương này, PEEP cao và các biện pháp tuyển chọn phổi có thể dẫn đến căng thẳng thất phải hoặc di chuyển vi khuẩn, vượt qua lợi ích của việc cải thiện độ tuân.
Xem xét phương pháp: Biện pháp tuyển chọn phổi và huyết động
Thử nghiệm IMPROVE-2 sử dụng các biện pháp tuyển chọn phổi để cài đặt PEEP. Mặc dù các biện pháp này mở các túi khí bị sụp, chúng cũng có thể gây hạ huyết áp tạm thời và giảm lưu lượng tim. Trong phẫu thuật bụng cấp cứu, tình trạng dịch thường rất mong manh, các thay đổi huyết động này có thể đóng góp vào rối loạn chức năng cơ quan thứ cấp, bao gồm suy hô hấp.
Áp lực đẩy là mục tiêu hay dấu hiệu?
Có một sự đồng thuận ngày càng tăng rằng mặc dù áp lực đẩy là một dấu hiệu tiên lượng mạnh mẽ (áp lực đẩy cao là xấu), nó có thể không phải là mục tiêu điều trị thành công cho mọi bệnh nhân. Việc giảm áp lực đẩy bằng cách tăng PEEP chỉ có hiệu quả nếu phổi ‘có thể tuyển chọn’. Nếu phổi đã hoàn toàn mở, thêm PEEP chỉ tăng thể tích chết và áp lực trong ngực mà không cải thiện trao đổi khí.
Kết luận: Vượt qua các mục tiêu áp lực
Thử nghiệm IMPROVE-2 là một lời nhắc nhở quan trọng rằng tối ưu hóa sinh lý không luôn đồng nghĩa với thành công lâm sàng. Trong bối cảnh cụ thể của phẫu thuật bụng cấp cứu, chiến lược PEEP cá nhân hóa, cao để tối thiểu hóa áp lực đẩy có thể không cần thiết hoặc thậm chí gây hại.
Đối với bác sĩ lâm sàng, bài học rút ra không phải là bỏ qua áp lực đẩy, mà là phải diễn giải nó trong bối cảnh lâm sàng. Một cách tiếp cận ‘một kích thước phù hợp tất cả’ cho PEEP cá nhân hóa vẫn còn xa vời. Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc xác định các loại bệnh nhân phẫu thuật cụ thể—có thể là những bệnh nhân có atelectasis cơ bản cao nhất—lợi ích nhiều nhất từ việc điều chỉnh PEEP, đồng thời tránh các biện pháp quyết liệt ở những bệnh nhân mà rủi ro bất ổn huyết động vượt quá lợi ích hô hấp.
Tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm IMPROVE-2 được hỗ trợ bởi Bộ Y tế Pháp. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03987789. Phân tích tổng hợp được thực hiện độc lập sử dụng dữ liệu từ PubMed, Cochrane Library, Web of Science, và Embase.
Tài liệu tham khảo
1. Futier E, et al. Personalized driving pressure-guided positive end-expiratory pressure in patients at risk of postoperative respiratory failure (IMPROVE-2): a multicenter, pragmatic, randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2025;51(10):1797-1808.
2. Sun YH, et al. Effect of driving pressure-guided positive end-expiratory pressure on respiratory mechanics and clinical outcomes in surgical patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 2025;57(1):2543978.
3. Amato MB, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-55.