Những quan điểm mới về việc bảo tồn tuyến cận giáp trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

Điểm nổi bật

• Hình ảnh huỳnh quang tự phát cận hồng ngoại (Near-infrared autofluorescence, NIRAF) giúp cải thiện khả năng nhận diện tuyến cận giáp trong mổ cắt toàn bộ tuyến giáp.
• Mặc dù khả năng quan sát tốt hơn, NIRAF không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ suy cận giáp sau mổ ở thời điểm 3 hoặc 12 tháng.
• Phân tích phân nhóm gợi ý có thể có lợi ích trong các trường hợp kèm nạo vét hạch trung tâm.
• Việc sử dụng NIRAF không kéo dài thời gian phẫu thuật và không ảnh hưởng bất lợi đến các chỉ dấu sinh hóa.

Bối cảnh nghiên cứu

Suy cận giáp sau phẫu thuật là biến chứng thường gặp nhất sau cắt toàn bộ tuyến giáp, đặc trưng bởi giảm tiết hormone tuyến cận giáp (Parathyroid hormone, PTH), dẫn đến hạ calci máu. Biểu hiện lâm sàng dao động từ triệu chứng nhẹ đến tăng kích thích thần kinh – cơ nặng, và có thể cần bổ sung calci cùng vitamin D kéo dài. Bảo tồn chức năng tuyến cận giáp trong phẫu thuật là yếu tố then chốt nhằm giảm thiểu nguy cơ này.

Các phương pháp truyền thống dựa vào nhận diện bằng mắt thường và thao tác mô cẩn trọng của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, tổn thương hoặc cắt bỏ nhầm tuyến cận giáp vẫn còn khá thường gặp, góp phần gây suy cận giáp thoáng qua hoặc vĩnh viễn.

Hình ảnh huỳnh quang tự phát cận hồng ngoại khai thác đặc tính huỳnh quang nội tại của mô tuyến cận giáp dưới ánh sáng cận hồng ngoại, qua đó có thể cho phép quan sát trực tiếp trong mổ theo thời gian thực mà không cần thuốc nhuộm ngoại sinh. Công nghệ này đã thu hút sự quan tâm như một công cụ hỗ trợ bảo tồn tuyến cận giáp và cải thiện kết quả hậu phẫu.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu này được thực hiện tại hai trung tâm ở Đan Mạch. Tổng cộng 189 bệnh nhân dự kiến cắt toàn bộ tuyến giáp được phân ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật có hoặc không có hỗ trợ của hình ảnh huỳnh quang tự phát cận hồng ngoại.

Dữ liệu được thu thập bao gồm các lần đo tuần tự calci ion hóa và PTH trước phẫu thuật, vào ngày hậu phẫu thứ 1, và tại các thời điểm 1, 3, 9 và 12 tháng sau mổ. Suy cận giáp được xác định theo ba tiêu chí: (1) hướng dẫn của European Society of Endocrinology, (2) calci ion hóa dưới 1,15 mmol/L, và (3) nồng độ PTH dưới ngưỡng tham chiếu thấp nhất.

Các tiêu chí chính tập trung vào tỷ lệ suy cận giáp tại 3 và 12 tháng sau phẫu thuật. Các tiêu chí phụ bao gồm số lượng tuyến cận giáp được nhận diện, thời gian phẫu thuật, tỷ lệ huỳnh quang tín hiệu/nền, và tỷ số PTH/calci ion hóa.

Kết quả chính

Trong số 189 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, 93 người được phẫu thuật có hỗ trợ NIRAF và 96 người không được hỗ trợ (nhóm chứng). Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa ở tiêu chí chính: tỷ lệ suy cận giáp tại 3 tháng (NIRAF, 15,6% so với chứng, 16,9%; p=0,97) và tại 12 tháng theo tất cả các định nghĩa đã sử dụng.

Đáng chú ý, số tuyến cận giáp trung bình được nhận diện trong mổ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm NIRAF (3,1 tuyến) so với nhóm chứng (2,8 tuyến), với giá trị p=0,045. Tỷ lệ huỳnh quang tín hiệu/nền trung bình của các tuyến cận giáp được quan sát tốt nhất là 2,3 (tối đa) và 1,9 (trung bình), xác nhận hiệu quả của công nghệ trong việc tăng cường khả năng quan sát tuyến.

Thời gian phẫu thuật không tăng có ý nghĩa khi sử dụng NIRAF. Ngoài ra, tỷ số PTH/calci ion hóa không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm, cho thấy can thiệp không gây ảnh hưởng bất lợi về mặt sinh hóa.

Đáng lưu ý, tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm chứng cần bổ sung calci và vitamin D tại thời điểm 3 tháng sau mổ cao hơn (71,8% so với 59,0%), mặc dù khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,16).

Phân tích phân nhóm cho thấy xu hướng NIRAF mang lại lợi ích lớn hơn khi cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch trung tâm, gợi ý rằng trong các tình huống phẫu thuật phức tạp hơn, cải thiện khả năng quan sát có thể chuyển thành bảo tồn tuyến cận giáp tốt hơn.

Nhận định chuyên gia

Mặc dù thử nghiệm đã chứng minh khá rõ rằng hình ảnh huỳnh quang tự phát cận hồng ngoại làm tăng khả năng nhận diện và quan sát tuyến cận giáp trong mổ, điều này không chuyển hóa thành mức giảm đo được của tỷ lệ suy cận giáp ở các thời điểm theo dõi trung gian hoặc dài hạn.

Các giải thích có thể bao gồm việc dù nhận diện tốt hơn, tổn thương do nhiệt, mạch máu hoặc cơ học đối với tuyến vẫn có thể xảy ra. Ngoài ra, các yếu tố khác như tự ghép mô và sự khác biệt cá thể ở bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến chức năng tuyến cận giáp.

Hiện nay, European Society of Endocrinology và các hướng dẫn chuyên gia khác nhấn mạnh kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ là nền tảng của bảo tồn tuyến cận giáp. NIRAF có thể đóng vai trò hỗ trợ, đặc biệt trong các ca mổ phức tạp, nhưng không nên thay thế kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật.

Hạn chế của nghiên cứu này bao gồm cỡ mẫu và khả năng rằng những lợi ích tinh vi có thể tồn tại nhưng nghiên cứu chưa đủ lực thống kê để phát hiện, đặc biệt ở các phân nhóm bệnh nhân cụ thể. Cần có thêm các nghiên cứu đa trung tâm với quần thể lớn hơn và đánh giá hiệu quả chi phí.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên hai trung tâm, được thực hiện chặt chẽ này, xác nhận rằng hình ảnh huỳnh quang tự phát cận hồng ngoại làm cải thiện đáng kể việc nhận diện tuyến cận giáp trong cắt toàn bộ tuyến giáp mà không làm tăng thời gian mổ hay ảnh hưởng đến các chỉ dấu sinh hóa của chức năng tuyến cận giáp. Tuy nhiên, công nghệ này không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ suy cận giáp sau phẫu thuật ở thời điểm 3 hoặc 12 tháng.

Cho đến khi có thêm bằng chứng làm rõ những nhóm bệnh nhân hoặc bối cảnh phẫu thuật nào có thể hưởng lợi lâm sàng rõ rệt, việc sử dụng thường quy NIRAF như một công cụ tiêu chuẩn trong cắt toàn bộ tuyến giáp vẫn chưa được xác lập. Phẫu thuật viên nên tiếp tục ưu tiên các kỹ thuật bảo tồn đã được chứng minh, đồng thời sử dụng các biện pháp hỗ trợ trong mổ phù hợp với từng bối cảnh lâm sàng cụ thể.

Đài trợ và đăng ký

Nghiên cứu được tiến hành tại hai trung tâm ở Đan Mạch với nguồn tài trợ và hỗ trợ từ cơ sở theo công bố gốc. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng có thể được truy cập qua bản ghi PubMed được trích dẫn.

Tài liệu tham khảo

Andersen AO, Christensen A, Lykke E, et al. Near-infrared autofluorescence parathyroid imaging during total thyroidectomy to reduce the rate of postoperative hypoparathyroidism: A prospective two-center randomized clinical trial with a comprehensive long-term follow-up. Surgery. 2026 Jul 16;198:110454. PMID: 42744538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42744538/

Alvarez F, Lombardi CP, D’Amore A, et al. Intraoperative identification and preservation of parathyroid glands: role of autofluorescence imaging. Endocrine. 2021;73(2):298-306.

Hyun SM, Kim S, Kim YA. Effectiveness of Near-Infrared Autofluorescence Imaging for Parathyroid Gland Identification during Thyroid and Parathyroid Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2020;27(13):4709-4718.