Dẫn lưu qua đường âm đạo hay nội soi ổ bụng trong áp-xe vòi trứng-buồng trứng? Kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm

Điểm nổi bật

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này đánh giá tính không kém hơn của dẫn lưu qua đường âm đạo so với nội soi ổ bụng trong điều trị áp-xe vòi trứng-buồng trứng (TOA). Mặc dù tỷ lệ khỏi bệnh giữa hai nhóm nằm trong giới hạn không kém hơn, dẫn lưu qua đường âm đạo cho thấy tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật lại cao hơn đáng kể. Thời gian nằm viện ngắn hơn và đau sau mổ giảm nhanh hơn ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo.

Bối cảnh nghiên cứu

Áp-xe vòi trứng-buồng trứng là một biến chứng nặng của bệnh viêm vùng chậu, đặc trưng bởi một khối chứa mủ liên quan đến vòi trứng và buồng trứng. Xử trí kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các di chứng nặng như vô sinh, vỡ áp-xe hoặc nhiễm khuẩn huyết. Điều trị chuẩn thường bao gồm kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ áp-xe, phổ biến nhất là bằng dẫn lưu qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm hoặc nội soi ổ bụng. Mỗi phương pháp có mức độ xâm lấn, nguy cơ và đặc điểm hồi phục khác nhau. Tuy nhiên, bằng chứng so sánh từ các thử nghiệm được thiết kế chặt chẽ còn hạn chế. Nghiên cứu này giải quyết một câu hỏi lâm sàng quan trọng: liệu dẫn lưu qua đường âm đạo ít xâm lấn hơn có thể mang lại hiệu quả và độ an toàn tương đương với nội soi ổ bụng trong xử trí TOA hay không?

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm PACTOL là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng, mở nhãn, đánh giá tính không kém hơn, được tiến hành tại 19 bệnh viện ở Pháp từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 4 năm 2023. Đối tượng đủ tiêu chuẩn là phụ nữ từ 18 tuổi trở lên, được lên kế hoạch dẫn lưu TOA. Tổng cộng 208 phụ nữ được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm: dẫn lưu qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm hoặc nội soi ổ bụng. Tiêu chí chính là tỷ lệ khỏi bệnh tổng hợp được đánh giá sau 6 tuần kể từ khi dẫn lưu, được xác định bởi: không cần can thiệp phẫu thuật lại, không cần dùng thêm kháng sinh, và khối tụ dịch vòi trứng-buồng trứng được xác nhận đã hết trên hình ảnh học. Ngưỡng không kém hơn được xác định trước là chênh lệch 12,5 điểm phần trăm hoặc ít hơn giữa các nhóm. Các tiêu chí phụ bao gồm thời gian nằm viện, điểm đau sau phẫu thuật, biến chứng được phân loại theo thang Clavien-Dindo và tỷ lệ can thiệp lại.

Kết quả chính

Trong 208 bệnh nhân được tuyển chọn, 130 người được đưa vào phân tích theo giao thức, gồm 69 người ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo và 61 người ở nhóm nội soi ổ bụng. Sau 6 tuần, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 72,5% ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo và 77,0% ở nhóm nội soi ổ bụng. Chênh lệch tuyệt đối về tỷ lệ khỏi bệnh là –4,6 điểm phần trăm (khoảng tin cậy 95% [CI], –19,4 đến 10,7), do khoảng tin cậy vượt quá ngưỡng định trước nên không chứng minh được một cách kết luận tính không kém hơn.

Tỷ lệ phải can thiệp lại sau dẫn lưu áp-xe cao hơn đáng kể ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo (13,0%) so với nhóm nội soi ổ bụng (3,3%; P = .046). Tuy nhiên, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng áp-xe tồn tại hoặc nhu cầu dùng lại kháng sinh. Đáng chú ý, thời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo, với trung vị 2 ngày so với 3 ngày ở nhóm nội soi ổ bụng (P = .01). Bệnh nhân được dẫn lưu qua đường âm đạo cũng ghi nhận mức đau giảm nhanh hơn sau thủ thuật. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật độ II trở lên theo Clavien-Dindo tương tự giữa hai nhóm, cho thấy hồ sơ an toàn có tính tương đồng.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp so sánh ngẫu nhiên lớn nhất cho đến nay giữa dẫn lưu qua đường âm đạo và nội soi ổ bụng trong điều trị TOA, mang lại những dữ liệu có ý nghĩa lâm sàng để hỗ trợ quyết định điều trị. Mặc dù tính không kém hơn chưa được chứng minh về mặt thống kê, khác biệt nhỏ về tỷ lệ khỏi bệnh có thể phản ánh sự không đồng nhất về đặc điểm người bệnh và đặc điểm ổ áp-xe hơn là sự kém hiệu quả vốn có của phương pháp ít xâm lấn hơn. Tỷ lệ can thiệp lại tăng lên ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo, có thể liên quan đến việc dẫn lưu ban đầu chưa hoàn toàn hoặc ổ áp-xe phức tạp, cần được cân nhắc và giải thích cho người bệnh.

Thời gian nằm viện ngắn hơn và giảm đau nhanh hơn ở nhóm dẫn lưu qua đường âm đạo cho thấy lợi ích của việc giảm xâm lấn và sử dụng nguồn lực. Các hướng dẫn hiện hành có thể khuyến nghị cả hai phương pháp, nhưng nhấn mạnh việc lựa chọn điều trị cá thể hóa dựa trên kích thước áp-xe, tình trạng ổn định lâm sàng và chuyên môn của cơ sở. Các nghiên cứu tiếp theo nên khảo sát các yếu tố dự đoán thành công của dẫn lưu qua đường âm đạo và hoàn thiện chỉ định để tối ưu hóa kết quả.

Kết luận

Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm này, dẫn lưu qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm không chứng minh được tính không kém hơn so với nội soi ổ bụng trong tỷ lệ khỏi áp-xe vòi trứng-buồng trứng, chủ yếu do tỷ lệ can thiệp lại cao hơn. Tuy vậy, lợi thế về thời gian nằm viện ngắn hơn và cải thiện đau nhanh hơn ủng hộ phương pháp này như một lựa chọn thay thế khả thi, đặc biệt ở một số bệnh nhân được chọn lọc. Bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho người bệnh về khả năng cao hơn phải thực hiện thêm thủ thuật sau dẫn lưu qua đường âm đạo. Việc tích hợp sở thích của người bệnh, đặc điểm ổ áp-xe và chuyên môn sẵn có vào quá trình ra quyết định chung vẫn là điều tối quan trọng.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Thử nghiệm PACTOL được hỗ trợ bởi kinh phí nghiên cứu từ cơ sở và nguồn công lập như mô tả chi tiết trong công bố chính. Thử nghiệm được đăng ký với mã định danh ClinicalTrials.gov NCT03819309.

Tài liệu tham khảo

Koskas M, Laouenan C, Esposito-Farese M, et al. Transvaginal Drainage vs Laparoscopy for Tubo-Ovarian Abscess: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Sep 23. PMID: 42776546. DOI: 10.1001/jamasurg.2026.XXXX

Workowski KA, Wiesenfeld HC, Berman S, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.

Haggerty CL, Wiesenfeld HC, Bass DC. Advances in the diagnosis and management of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2008;111(3):637-647.