Báo cáo phẫu thuật dạng tóm tắt tích hợp vào EHR: Nâng cao chất lượng ghi chép trong phẫu thuật ung bướu vùng đầu cổ

Điểm nổi bật

– Xây dựng và tích hợp vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử (Electronic Health Record, EHR) các mẫu báo cáo phẫu thuật synoptic dành riêng cho từng loại u trong phẫu thuật ung thư đầu và cổ.
– Mức độ tuân thủ ghi chép tăng từ 49% lên gần 78% trong thời gian nghiên cứu, với sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật viên.
– Tỷ lệ đầy đủ và nhất quán nội bộ của báo cáo synoptic đạt 94,5%, vượt mục tiêu chất lượng cao.
– Mẫu báo cáo cho phẫu thuật tuyến giáp có tỷ lệ ghi chép thất bại cao hơn so với các vị trí u khác.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật ung thư đầu và cổ bao gồm nhiều thủ thuật cắt bỏ phức tạp đối với các khối u niêm mạc, da, tuyến giáp, tuyến nước bọt và nền sọ. Ghi chép chính xác, chuẩn hóa các chi tiết phẫu thuật là yếu tố thiết yếu cho bảo đảm chất lượng, giao tiếp liên chuyên khoa, nghiên cứu và tuân thủ quy định. Các báo cáo phẫu thuật tự do truyền thống thường không đồng nhất, không đầy đủ và khó tổng hợp cho theo dõi người bệnh dài hạn cũng như gộp dữ liệu sổ đăng ký.

Báo cáo phẫu thuật synoptic, đặc trưng bởi việc nhập dữ liệu có cấu trúc và chuẩn hóa bằng các mẫu định sẵn, đã nổi lên như một phương thức nhằm nâng cao mức độ đầy đủ và chất lượng báo cáo trong phẫu thuật ung thư. Việc nhúng các mẫu này vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) cho phép ghi chép theo thời gian thực trong quy trình phẫu thuật, qua đó hỗ trợ triển khai và thu thập dữ liệu. Tuy nhiên, bằng chứng về kết quả triển khai và hiệu quả, đặc biệt trong ung thư đầu và cổ, vẫn còn hạn chế.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cải tiến chất lượng hồi cứu, đơn trung tâm này được thực hiện tại một trung tâm ung thư học thuật tuyến cuối, bao gồm các ca cắt bỏ ung thư đầu và cổ từ tháng 1 năm 2025 đến tháng 4 năm 2026. Các trường hợp đủ điều kiện bao gồm phẫu thuật cắt bỏ u niêm mạc, da, tuyến giáp, tuyến nước bọt và nền sọ.

Nhóm nghiên cứu đã phát triển các mẫu báo cáo phẫu thuật synoptic thích ứng, đặc hiệu cho từng loại u, thông qua tổng quan tài liệu toàn diện, tham khảo hướng dẫn của các hội chuyên môn và đồng thuận của các chuyên gia chuyên khoa hẹp. Sau đó, các mẫu này được tích hợp trực tiếp vào hệ thống EHR của cơ sở để thuận tiện cho ghi chép phẫu thuật ngay trong dòng công việc.

Các tiêu chí chính bao gồm:

• Mức độ tuân thủ: Tỷ lệ các trường hợp đủ điều kiện sử dụng mẫu synoptic.
• Hiệu năng: Tỷ lệ các báo cáo synoptic có dữ liệu đầy đủ và nhất quán nội bộ, với ngưỡng 95% mức đầy đủ được đặt làm tiêu chuẩn hiệu năng chấp nhận được.

253 trường hợp liên tiếp đầu tiên được ghi chép bằng mẫu synoptic đã được xem xét chất lượng chi tiết để đánh giá các chỉ số hiệu năng.

Kết quả chính

Xu hướng và biến thiên về mức độ tuân thủ: Mức độ tuân thủ báo cáo synoptic ban đầu của khoa là 49%, sau đó tăng dần lên 69%–78% trong 6 tháng cuối của nghiên cứu. Tuy nhiên, mức độ tuân thủ giữa các phẫu thuật viên khác nhau rõ rệt, dao động từ 7% đến 100%.

Đáng chú ý, những phẫu thuật viên trực tiếp hoàn thiện báo cáo phẫu thuật của chính mình có mức độ tuân thủ cao hơn đáng kể so với những người giao việc ghi chép cho bác sĩ nội trú hoặc học viên (85% so với 56%, p < 0,001). Tương tự, các phẫu thuật viên có khối lượng ca mổ cao có tỷ lệ áp dụng tốt hơn so với nhóm có khối lượng ca mổ thấp hơn (85% so với 56%, p < 0,001), cho thấy kinh nghiệm và sự tham gia trực tiếp có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng mẫu.

Chất lượng ghi chép: Trong 253 trường hợp synoptic được xem xét chi tiết, 239 trường hợp (94,5%) đạt ngưỡng định trước về mức đầy đủ và nhất quán, vượt mục tiêu của cơ sở. Sai sót ghi chép chủ yếu do thiếu dữ liệu (12 trường hợp) hơn là nhập dữ liệu không chính xác (2 trường hợp), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thu thập dữ liệu đầy đủ theo thời gian thực.

Hiệu năng khác nhau theo mẫu u: mẫu tuyến giáp có tỷ lệ thất bại cao hơn (10,8%) so với hiệu năng gộp của tất cả các mẫu khác (1,8%), đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Phát hiện này có thể phản ánh những phức tạp riêng biệt trong báo cáo phẫu thuật tuyến giáp hoặc những hạn chế của thiết kế mẫu đối với nhóm này.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng đáng khích lệ rằng báo cáo phẫu thuật synoptic tích hợp EHR có thể cải thiện đáng kể chất lượng và tính nhất quán của ghi chép phẫu thuật trong các thủ thuật ung thư đầu và cổ. Tỷ lệ đầy đủ cao xác nhận rằng các mẫu có cấu trúc giúp tuân thủ các thành phần ghi chép thiết yếu và giảm bỏ sót.

Tuy nhiên, sự khác biệt trong mức độ chấp nhận cho thấy các thách thức triển khai, bao gồm sự tham gia của phẫu thuật viên, tích hợp vào quy trình làm việc, và khả năng kháng cự thay đổi hoặc hạn chế về thời gian. Mối liên quan giữa sự tham gia trực tiếp của phẫu thuật viên và mức độ tuân thủ cao hơn cho thấy sự chấp thuận từ người dùng là yếu tố then chốt.

Các thất bại ghi chép tương đối cao hơn ở mẫu phẫu thuật tuyến giáp cần được tinh chỉnh thêm. Các yếu tố có thể bao gồm mức độ và phạm vi thủ thuật đa dạng trong phẫu thuật tuyến giáp hoặc mức độ hoàn thiện của việc thích ứng mẫu còn chưa cao. Đào tạo theo mục tiêu và kiểm thử khả dụng có thể cải thiện vấn đề này.

Từ góc độ chuyển giao ứng dụng, khung dữ liệu synoptic có cấu trúc được nhúng trong EHR đặt nền tảng cho chuẩn hóa đa trung tâm, nghiên cứu kết cục dựa trên sổ đăng ký với độ vững chắc cao, và tích hợp với các công cụ trí tuệ nhân tạo nhằm tự động hóa và nâng cao chất lượng ghi chép phẫu thuật.

Kết luận

Việc tích hợp các mẫu báo cáo phẫu thuật synoptic đặc hiệu cho từng loại u vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử giúp cải thiện đáng kể chất lượng ghi chép trong phẫu thuật ung thư đầu và cổ, đạt mức đầy đủ và nhất quán nội bộ cao. Mặc dù mức độ tuân thủ chung của khoa đã cải thiện theo thời gian, mức độ áp dụng ở từng phẫu thuật viên vẫn khác nhau, cho thấy cần có các chiến lược mục tiêu để tối ưu hóa việc chấp nhận.

Cách tiếp cận này không chỉ có lợi cho ghi chép và giao tiếp lâm sàng mà còn cho phép khai thác dữ liệu phẫu thuật có cấu trúc để hỗ trợ hợp tác đa trung tâm, các sáng kiến nâng cao chất lượng và những ứng dụng sáng tạo có hỗ trợ bởi AI trong chăm sóc ngoại khoa.

Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu không nêu rõ nguồn kinh phí hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Lango MN, Sinnathamby A, Nader ME, et al. EHR-Integrated Synoptic Operative Reporting for Head and Neck Oncologic Surgery. The Laryngoscope. 2026 Sep 23. PMID: 42775743.

2. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13.

3. Knapik JA, Huddy JR, Winter DC, Corrigan MA. Synoptic operative reporting: the clinical imperative for surgical documentation. Ann Surg Oncol. 2018 Sep;25(9):2691-2692.

4. Choi KH, Becker NS, Pantanowitz L, et al. Implementing synoptic operative reporting across a multi-institutional healthcare network. J Am Coll Surg. 2022;235(3):340-348.