Việc duỗi khớp háng ngay trước khi sổ thai có hiệu quả không? Ảnh hưởng đến rách tầng sinh môn trong lần sinh thường đầu tiên

Điểm nhấn

– Đã thử nghiệm biện pháp duỗi hông của người mẹ vào thời điểm đầu thai nhi sổ đầu (crowning) nhằm giảm các rách tầng sinh môn đáng kể trong sinh thường lần đầu.
– Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ rách tầng sinh môn độ 2, 3 hoặc 4 giữa nhóm duỗi hông và nhóm đặt tư thế gập hông thường quy.
– Phân tích theo điều trị thực tế (as-treated) gợi ý có thể có tác dụng bảo vệ nhẹ của duỗi hông đối với kết cục tầng sinh môn, nhưng các phát hiện này không còn vững chắc sau khi hiệu chỉnh.
– Khuyến cáo lâm sàng hiện vẫn là cân nhắc sự thoải mái của sản phụ và bối cảnh lâm sàng, vì duỗi hông không cho thấy cải thiện rõ rệt về kết cục tầng sinh môn.

Bối cảnh nghiên cứu

Rách tầng sinh môn trong sinh đường âm đạo, đặc biệt là các vết rách đáng kể liên quan đến lớp cơ và phức hợp cơ thắt hậu môn, làm tăng nguy cơ bệnh suất đáng kể, bao gồm đau, nhiễm trùng, đại tiện không tự chủ và đau khi giao hợp. Phụ nữ sinh con lần đầu đặc biệt dễ gặp các tổn thương này, với tỷ lệ rách độ 2 đến độ 4 thường vượt quá 60%. Nhiều chiến lược đặt tư thế người mẹ trong giai đoạn hai của chuyển dạ và khi sinh đã được đề xuất nhằm giảm chấn thương bằng cách tối ưu hóa kích thước đường ra của khung chậu và giảm lực căng tầng sinh môn. Duỗi hông, tức là làm thẳng hông của người mẹ bằng cách hạ chân xuống vào lúc sổ đầu, được giả thuyết là có thể cải thiện góc sổ thai và giảm tổn thương tầng sinh môn, nhưng bằng chứng hiện còn hạn chế và chưa thống nhất.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng thực dụng, ngẫu nhiên, không làm mù này tuyển chọn các sản phụ ≥18 tuổi, chưa sinh con lần nào, có thai đơn đủ tháng và thai nhi không có dị tật. Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp, được hướng dẫn duỗi hông (hạ chân xuống) ngay trước khi sổ đầu, hoặc nhóm chăm sóc thường quy, trong đó không có chỉ dẫn cụ thể về tư thế chân và cuộc sinh thường diễn ra với hông gập. Việc phân ngẫu nhiên được thực hiện ngay trước khi sinh để bảo đảm tư thế chân phù hợp vào thời điểm sổ đầu. Kết cục chính tổng hợp là rách tầng sinh môn đáng kể, được định nghĩa là rách độ 2, 3 hoặc 4. Các kết cục thứ cấp bao gồm tổn thương cơ thắt hậu môn sản khoa (obstetric anal sphincter injuries, OASIS) và rách tầng sinh môn được phân tích theo thang thứ bậc, được đánh giá theo phân tích theo ý định điều trị (intention-to-treat, ITT) và phân tích theo điều trị thực tế.

Kết quả chính

Tổng cộng 1.206 người tham gia đã hoàn tất sinh đường âm đạo sau khi phân ngẫu nhiên. Trong phân tích ITT, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa ở kết cục chính: 66,2% phụ nữ ở nhóm chăm sóc thường quy bị rách tầng sinh môn đáng kể so với 66,6% ở nhóm duỗi hông (P=0,89). Mức độ tuân thủ can thiệp là 75%, trong đó 25% ở nhánh duỗi hông không tuân thủ đầy đủ, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả.

Trong phân tích theo điều trị thực tế, dữ liệu chưa hiệu chỉnh cho thấy tỷ lệ rách tầng sinh môn đáng kể thấp hơn nhẹ ở nhóm duỗi hông (62,7%) so với nhóm gập hông (68,7%), đạt ý nghĩa thống kê danh nghĩa (P=0,03). Tương tự, tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn sản khoa thấp hơn ở nhóm duỗi hông (5,2% so với 9,9%, P=0,004). Tuy nhiên, các khác biệt này mất ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu.

Phân tích bổ sung theo kết cục thứ bậc cho thấy xu hướng chuyển về phía các vết rách ít nặng hơn ở nhóm duỗi hông trong mô hình chưa hiệu chỉnh (P=0,006) và mô hình đã hiệu chỉnh (P=0,03), gợi ý có thể có lợi ích tinh tế nhưng tác động lâm sàng còn hạn chế.

Bình luận của chuyên gia

Thử nghiệm thực dụng quy mô lớn này giải quyết một câu hỏi có ý nghĩa lâm sàng về tư thế người mẹ khi sinh và ảnh hưởng của nó đối với chấn thương tầng sinh môn. Ưu điểm của nghiên cứu gồm thiết kế ngẫu nhiên, cỡ mẫu lớn và bối cảnh lâm sàng thực tế. Hạn chế gồm không làm mù, khó khăn trong tuân thủ và khả năng còn nhiễu tồn dư trong các phân tích theo điều trị thực tế. Tỷ lệ nền cao của rách đáng kể phản ánh nguy cơ đã biết ở quần thể chưa sinh con lần nào, đồng thời cũng cho thấy khó khăn trong phòng ngừa các tổn thương này dù có áp dụng các chiến lược tư thế.

Các hướng dẫn nhấn mạnh việc cá thể hóa tư thế theo mức độ thoải mái và diễn tiến chuyển dạ. Nghiên cứu này cho thấy duỗi hông nghiêm ngặt không mang lại lợi ích rõ rệt và không nên thay thế chăm sóc chuẩn. Về cơ chế, sự tạo hình đầu thai và hình học khung chậu của người mẹ chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, nên thay đổi tư thế nhỏ có thể chỉ có tác động hạn chế lên cơ học mô phức tạp trong khi sinh.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc duỗi hông vào thời điểm sổ đầu ở sản phụ chưa sinh con lần nào không làm giảm đáng kể tỷ lệ rách tầng sinh môn đáng kể so với tư thế gập hông thường quy. Mặc dù các phân tích thứ cấp gợi ý khả năng có lợi ích tinh tế, các kết quả này không đủ vững chắc. Thầy thuốc nên ưu tiên sự thoải mái của sản phụ và các chỉ định lâm sàng khi lựa chọn tư thế sinh, vì duỗi hông có định hướng khó có khả năng làm thay đổi đáng kể nguy cơ tổn thương tầng sinh môn. Các nghiên cứu tiếp theo có thể khảo sát những yếu tố điều chỉnh kết hợp ảnh hưởng đến kết cục tầng sinh môn để xây dựng chiến lược bảo vệ toàn diện hơn.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu này được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã số NCT04616170. Nguồn tài trợ không được nêu chi tiết trong phần tóm tắt, nhưng có vẻ phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Soffer MD, James KE, Liang P, Delgado A, Mossayebi MH, Hamp M, Siegel MR, Clapp MA, Kaimal AJ, Barth WH. Effect of Hip Extension Compared With Usual Positioning on Perineal Lacerations During First Vaginal Delivery: A Randomized Clinical Trial. Obstet Gynecol. 2026 Sep 22. PMID: 42771819.
2. Sultan AH, Thakar R, Fenner DE. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(3):273-281.
3. Aasheim V, et al. Effect of maternal birth position on obstetric outcomes: a randomized controlled trial. BJOG. 2017;124(12):1909-1917.
4. Gupta JK, et al. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD002006.