Tái thông mạch sớm trong đột quỵ do tắc mạch máu đoạn xa và mạch máu cỡ trung bình: So sánh Tenecteplase và Alteplase

Điểm nổi bật

• Tenecteplase cho thấy tỷ lệ tái thông sớm thành công cao hơn có ý nghĩa thống kê so với alteplase ở các ca đột quỵ do tắc mạch máu xa và trung bình.
• Bệnh nhân được điều trị bằng tenecteplase có mức tăng kích thước ổ nhồi máu sớm ít hơn đáng kể, gợi ý lợi ích bảo vệ thần kinh tiềm năng.
• Nghiên cứu ủng hộ tenecteplase như một thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ưu tiên trong đột quỵ DMVO khi không thực hiện lấy huyết khối nội mạch.

Bối cảnh nghiên cứu

Đột quỵ do tắc các mạch máu xa và trung bình (distal and medium vessel occlusions, DMVOs) chiếm một tỷ lệ đáng kể trong đột quỵ thiếu máu cục bộ và là một thách thức lâm sàng khác biệt so với đột quỵ do tắc mạch máu lớn (large vessel occlusion, LVO). Mặc dù tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch vẫn là điều trị tiêu chuẩn cho DMVO, hiệu quả, lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết tối ưu và các thông số về thời điểm điều trị vẫn chưa được xác lập rõ như trong LVO, nơi thường áp dụng lấy huyết khối nội mạch. Alteplase, một chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp, từ lâu đã là thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chủ lực. Gần đây, tenecteplase, một biến thể được biến đổi di truyền với tính đặc hiệu với fibrin cao hơn và thời gian bán thải dài hơn, cho phép sử dụng bolus, đã thu hút sự chú ý nhờ cách dùng đơn giản hơn và tiềm năng cải thiện kết quả tái thông trong đột quỵ LVO. Tuy nhiên, dữ liệu so sánh tenecteplase và alteplase trong đột quỵ DMVO vẫn còn hạn chế và chưa kết luận. Khoảng trống bằng chứng này có ảnh hưởng quan trọng đến quyết định lâm sàng ở nhóm bệnh nhân đột quỵ này, trong đó tái tưới máu sớm là yếu tố then chốt để cứu mô não còn nguy cơ và giảm tàn tật.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ quan sát, đơn trung tâm, được thực hiện tại Centre Hospitalier Sud-Francilien, Pháp, bao gồm các bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn 2016 đến 2023. Nghiên cứu tuyển liên tiếp các bệnh nhân đột quỵ DMVO được xác nhận bằng chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) và được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch theo quy trình của cơ sở. Từ năm 2016 đến 2018, alteplase được dùng với liều 0,9 mg/kg, trong khi từ năm 2018 đến 2023 chuyển sang tenecteplase với liều 0,25 mg/kg. Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có kế hoạch lấy huyết khối nội mạch và những người không có MRI theo dõi đạt chất lượng chẩn đoán trong vòng 1 đến 2 giờ sau tiêu sợi huyết.

Tình trạng tái thông được đánh giá bằng thang Arterial Occlusion Lesion đã được chỉnh sửa để phù hợp với MRI và DMVO; tái thông sớm thành công được định nghĩa là tái mở ≥50% lòng mạch (mức ≥2b). Tăng kích thước ổ nhồi máu được đo bằng phân đoạn tổn thương bán tự động, trong đó mức tăng đáng kể được xác định là tăng ≥0,5 mL và ≥20% so với ban đầu. Trọng số xác suất khuynh hướng (propensity score weighting) được sử dụng để hiệu chỉnh khác biệt về đặc điểm nhân khẩu học ban đầu, yếu tố nguy cơ mạch máu, mức độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS, vị trí tắc mạch và giai đoạn điều trị nhằm giảm sai lệch nhiễu.

Kết quả chính

Tổng cộng có 319 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu: 159 người nhận tenecteplase và 160 người nhận alteplase. Điểm số NIH Stroke Scale (NIHSS) ban đầu trung vị tương đương nhau, mặc dù nhóm tenecteplase có xu hướng đột quỵ nhẹ hơn một chút (trung vị 3 [IQR 1–7]) so với nhóm alteplase (trung vị 4 [IQR 1–7,5]). Tắc đoạn M2 chiếm khoảng một nửa số ca, với tần suất cao hơn nhẹ ở nhóm tenecteplase (54,1% so với 43,8%).

Tại thời điểm trung vị 80 phút sau tiêu sợi huyết, tỷ lệ tái thông sớm thành công đạt 45,3% ở nhóm tenecteplase so với 33,1% ở nhóm alteplase. Phân tích hiệu chỉnh bằng propensity score cho thấy tỷ số chênh (odds ratio, OR) là 1,59 (KTC 95%, 1,15–2,20; P=0,005), cho thấy tenecteplase có ưu thế có ý nghĩa thống kê.

Tăng kích thước ổ nhồi máu sớm đáng kể xảy ra ở 26,8% bệnh nhân dùng tenecteplase so với 40,5% ở nhóm alteplase, với OR hiệu chỉnh là 0,49 (KTC 95%, 0,35–0,69; P<0,0001), có ý nghĩa mạnh. Các kết quả này cho thấy tenecteplase không chỉ thúc đẩy tái thông hiệu quả hơn mà còn làm giảm tiến triển thiếu máu cục bộ sớm.

Không có bệnh nhân nào có chỉ định lấy huyết khối nội mạch được đưa vào nghiên cứu, nhờ đó các phát hiện tập trung cụ thể vào tác động của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Hồ sơ an toàn không được mô tả chi tiết trong phần tóm tắt, nhưng các tài liệu trước đây nhìn chung cho thấy tenecteplase và alteplase có mức độ an toàn tương đương khi được sử dụng đúng chỉ định.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng lâm sàng có giá trị, ủng hộ tenecteplase hơn alteplase trong tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở đột quỵ DMVO. Tỷ lệ tái thông sớm cao hơn là hợp lý về mặt cơ chế, do tenecteplase có ái lực với fibrin cao hơn, thời gian bán thải trong huyết tương kéo dài hơn và được dùng dạng bolus, cho phép đưa đủ liều nhanh chóng. Việc mở lại mạch sớm là rất quan trọng trong DMVO để bảo tồn mô vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) và cải thiện kết cục chức năng. Mức giảm tăng kích thước ổ nhồi máu quan sát được càng củng cố thêm lợi thế bảo vệ thần kinh tiềm năng.

Các hạn chế bao gồm thiết kế quan sát và bối cảnh đơn trung tâm, có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa. Việc chuyển đổi theo thời gian từ alteplase sang tenecteplase cũng tạo ra một yếu tố gây nhiễu theo thời gian có thể có, dù đã được hiệu chỉnh thống kê. Ngoài ra, việc thiếu dữ liệu an toàn chi tiết và kết quả chức năng dài hạn làm hạn chế đánh giá toàn diện lợi ích – nguy cơ. Cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials, RCTs) được thiết kế riêng cho DMVO để xác nhận các kết quả này và cung cấp cơ sở cho cập nhật hướng dẫn.

Dữ liệu so sánh tương tự ở đột quỵ LVO từ các RCT gần đây cho thấy tenecteplase không kém hơn hoặc vượt trội hơn, và nghiên cứu này mở rộng lập luận đó sang một nhóm đột quỵ ít được nghiên cứu hơn. Các hướng dẫn hiện hành về đột quỵ ngày càng thừa nhận tenecteplase là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho alteplase, và bằng chứng này có thể thúc đẩy việc ưu tiên sử dụng thuốc này trong tắc mạch máu xa.

Kết luận

Nghiên cứu đoàn hệ quan sát này cho thấy tenecteplase tạo ra tái tưới máu sớm tốt hơn và làm giảm sự lan rộng sớm của ổ nhồi máu so với alteplase ở bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch máu xa và trung bình. Các phát hiện này ủng hộ việc ưu tiên sử dụng tenecteplase trong tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho DMVO, đồng thời khuyến khích thực hiện thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên và xem xét đưa vào quy trình điều trị đột quỵ. Tối ưu hóa lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết trong nhóm bệnh nhân này cuối cùng có thể cải thiện kết cục lâm sàng và giảm tàn tật liên quan đến đột quỵ.

Nguồn tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu được thực hiện tại Centre Hospitalier Sud-Francilien, Pháp. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã số NCT05635786.

Tài liệu tham khảo

1. Chausson N, Benzakoun J, Vargas-Ibarra S, L’Hermitte Y, Ben Hassen W, Smadja D, Turc G. Early Recanalization After Tenecteplase or Alteplase in Distal and Medium Vessel Occlusion Strokes: An Observational Cohort Study. Stroke. 2026 Sep 10. PMID: 42717910.

2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582.

3. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al; SWIFT PRIME Investigators. Safety and efficacy of combined intravenous thrombolysis and endovascular treatment of acute ischemic stroke. Stroke. 2017;48(9):2466-2474.

4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.