Tối ưu hóa kỳ vọng và kết quả điều trị của bệnh nhân: Diễn giải chỉ số “Số ngày sống và không nằm viện” sau ghép phổi

Điểm nổi bật

– Giảm áp lực thì thở ra (Expiratory Pressure Alleviation, EPA) trong liệu pháp CPAP làm giảm lưu lượng đỉnh khi hít vào và làm suy giảm độ thông thoáng của đường thở trên ở bệnh nhân ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea, OSA) nặng.
– EPA làm tăng mức áp lực CPAP điều trị cần thiết để duy trì độ thông thoáng đường thở và kiểm soát các sự kiện ngưng thở–giảm thở.
– Chỉ số ngưng thở–giảm thở còn tồn lưu (Apnea-Hypopnea Index, AHI) cao hơn có ý nghĩa khi dùng EPA so với không dùng EPA, ở cả chế độ CPAP cố định và tự động.
– Tuân thủ CPAP không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng EPA, mặc dù độ thông thoáng đường thở và khả năng kiểm soát OSA bị suy giảm.

Bối cảnh nghiên cứu

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) là một rối loạn thường gặp, đặc trưng bởi tình trạng xẹp lặp đi lặp lại của đường thở trên trong khi ngủ, dẫn đến thiếu oxy từng đợt, giấc ngủ bị phân mảnh và làm tăng nguy cơ tim mạch và chuyển hóa. Liệu pháp thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) vẫn là điều trị nền tảng bằng cách nẹp cơ học để giữ đường thở mở, từ đó giảm các cơn ngưng thở và cải thiện kết cục lâm sàng.

Các thuật toán giảm áp lực thì thở ra (EPA) được tích hợp trong một số thiết bị CPAP sẽ hạ mức áp lực được đưa vào trong thì thở ra nhằm giảm khó chịu cho người bệnh. Tuy nhiên, vì tình trạng xẹp hoặc hẹp họng thường xảy ra trong pha thở ra ở OSA, việc áp dụng EPA về mặt lý thuyết có thể làm tổn hại độ thông thoáng đường thở và làm giảm hiệu quả của CPAP. Nghiên cứu này xem xét một cách chặt chẽ liệu EPA có ảnh hưởng bất lợi đến độ thông thoáng đường thở trên và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân OSA nặng hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên này tuyển chọn 29 người trưởng thành mắc OSA nặng (trung vị Chỉ số ngưng thở–giảm thở [AHI] 58 sự kiện/giờ, chỉ số khối cơ thể 37±7 kg/m²). Người tham gia đều là người đang sử dụng CPAP qua mũi. Nghiên cứu gồm bốn bước:

• Bước 1: Đánh giá lưu lượng đỉnh khi hít vào (Peak Inspiratory Flow, PIF) trong tình trạng giới hạn lưu lượng hít vào có và không có EPA trong một đêm theo dõi đa ký giấc ngủ (polysomnography, PSG).
• Bước 2: Chỉnh định CPAP theo thứ tự ngẫu nhiên với EPA được kích hoạt so với không kích hoạt để xác định nhu cầu áp lực điều trị và AHI còn tồn lưu trong PSG.
• Bước 3: Sử dụng CPAP áp lực cố định tại nhà, so sánh AHI còn tồn lưu và mức độ tuân thủ khi có và không có EPA.
• Bước 4: Sử dụng CPAP tự điều chỉnh áp lực tại nhà, so sánh AHI còn tồn lưu và mức độ tuân thủ khi có và không có EPA.

Các tiêu chí đánh giá bao gồm PIF trong tình trạng giới hạn lưu lượng hít vào, mức áp lực CPAP điều trị, AHI còn tồn lưu và mức độ tuân thủ CPAP được đo khách quan.

Kết quả chính

Ảnh hưởng lên độ thông thoáng đường thở trên: Kích hoạt EPA làm giảm rõ rệt lưu lượng đỉnh khi hít vào (trung vị 0,19 L/s khi có EPA so với 0,38 L/s khi không có EPA; P<0,001), cho thấy độ thông thoáng đường thở bị suy giảm trong thì thở ra. Kết quả này gợi ý rằng EPA làm giảm mức hỗ trợ áp lực cần thiết để duy trì độ thông thoáng đường thở trong pha thở ra, từ đó làm tăng xu hướng xẹp của đường thở trên.

Nhu cầu áp lực điều trị cao hơn: Mức CPAP điều trị được chỉnh định thủ công cao hơn khi EPA được kích hoạt (trung bình 11,40 ± 1,95 cmH2O) so với khi không có EPA (9,17 ± 1,78 cmH2O), với khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Phát hiện này cho thấy cần tăng áp lực CPAP để bù trừ hẹp đường thở do EPA gây ra và duy trì hiệu quả điều trị.

Chỉ số ngưng thở–giảm thở còn tồn lưu: AHI còn tồn lưu luôn cao hơn khi dùng EPA ở cả chế độ CPAP cố định và CPAP tự động. Ở chế độ CPAP cố định, AHI còn tồn lưu trung bình là 3,7 ± 2,2 sự kiện/giờ khi có EPA so với 1,3 ± 0,6 khi không có EPA (P<0,05). AHI còn tồn lưu khi dùng CPAP tự động cũng tăng lên (trung vị 1,4 so với 0,8 sự kiện/giờ, P<0,05). Mặc dù các giá trị AHI còn tồn lưu này vẫn tương đối thấp, mức tăng khi dùng EPA cho thấy kiểm soát OSA bị suy giảm.

Tuân thủ CPAP: Dù độ thông thoáng đường thở và hiệu quả điều trị thay đổi, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về mức độ tuân thủ khi có hoặc không có EPA dưới điều kiện CPAP cố định (7,0 ± 0,8 so với 7,2 ± 1,0 giờ/đêm; P=0,497) hoặc CPAP tự động (7,0 ± 1,3 so với 6,9 ± 1,3 giờ/đêm; P=0,506). Có vẻ như sự thoải mái của người bệnh và mức sẵn sàng sử dụng điều trị không bị EPA ảnh hưởng bất lợi trong nhóm này.

Nhận định chuyên gia

Nghiên cứu chặt chẽ này làm sáng tỏ một hệ quả sinh lý quan trọng của việc sử dụng giảm áp lực thì thở ra trong điều trị CPAP cho OSA nặng. Bằng cách đo riêng PIF và chỉnh định áp lực trong điều kiện kiểm soát, các tác giả đã thuyết phục rằng EPA làm suy giảm khả năng của CPAP trong việc duy trì hoàn toàn độ thông thoáng đường thở trên. Nhu cầu tăng áp lực điều trị và AHI còn tồn lưu cao hơn đòi hỏi cân nhắc lâm sàng thận trọng.

Mặc dù EPA nhằm tăng sự thoải mái bằng cách giảm áp lực thì thở ra, các dữ liệu này cho thấy các thiết lập như vậy có thể vô tình làm giảm hiệu quả điều trị. Có khả năng lợi ích của EPA bị lấn át bởi tình trạng tăng xu hướng xẹp đường thở trong thì thở ra, đặc biệt ở OSA nặng, nơi chức năng cơ hầu họng đã suy giảm rõ rệt.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm cỡ mẫu tương đối nhỏ và chỉ tập trung vào bệnh nhân OSA nặng, do đó khả năng khái quát có thể bị hạn chế. Các nghiên cứu tương lai nên đánh giá liệu EPA có phù hợp hơn ở OSA mức độ nhẹ đến trung bình hoặc trong một số giai đoạn ngủ nhất định hay không. Ngoài ra, cần khảo sát các kết cục tim mạch và chức năng dài hạn khi sử dụng EPA.

Kết luận

Giảm áp lực thì thở ra trong liệu pháp CPAP cho OSA nặng làm suy giảm đáng kể độ thông thoáng đường thở trên thông qua việc giảm lưu lượng đỉnh khi hít vào, làm tăng nhu cầu áp lực điều trị và làm tăng mức độ nghiêm trọng của ngưng thở còn tồn lưu. Tuy nhiên, mức độ tuân thủ CPAP không bị ảnh hưởng bất lợi. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá thận trọng việc sử dụng thiết lập EPA, cân bằng giữa sự thoải mái của người bệnh và khả năng giảm hiệu quả điều trị. Chỉnh định cá thể hóa không dùng EPA có thể là lựa chọn tối ưu ở OSA nặng để bảo đảm lợi ích điều trị tối đa.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu đã được đăng ký với số Clinical Trials Registry NCT05219591. Chi tiết về kinh phí không được nêu rõ trong phần tóm tắt.

Tài liệu tham khảo

Grad GF, Rosanelli I, Fernandes MD, et al. Impairment of upper airway patency and CPAP effectiveness during obstructive sleep apnea treatment with expiratory pressure alleviation: a randomized study. Chest. 2026 Sep 3. PMID: 42692288. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42692288/