乳頭温存乳房切除術後NAC壊死の鍵となる予測因子としての静脈の完全性

注目ポイント

– 乳頭温存乳房切除術（nipple-sparing mastectomy, NSM）における乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex, NAC）周囲の静脈解剖は、静脈還流に重要な多角形の静脈ネットワークを特徴とする。
– 静脈損傷を静脈枝喪失（vein branch loss, VBL）として定量化すると、NSM後の有意なNAC壊死リスク増加と相関する。
– 切除標本重量の増加、body mass index（BMI）の上昇、糖尿病も追加の危険因子である。
– 静脈の可視化に用いる近赤外（near-infrared, NIR）イメージングは、周術期のリスク層別化および手術計画において、インドシアニングリーン蛍光血管造影（indocyanine green angiography, ICGA）を補完する。

研究背景

乳頭温存乳房切除術（NSM）に即時インプラントベース乳房再建（immediate implant-based breast reconstruction, IBBR）を組み合わせる術式は、より根治的な乳房切除術と比較して、審美的および心理的転帰に優れることから、近年ますます選好されている。しかし、その普及を制限する主要な合併症として、乳頭乳輪複合体（NAC）壊死のリスクが依然として大きい。NACの生存性を維持することは、再建の成功および患者満足度の最大化に不可欠である。

従来、NAC壊死の主因は動脈血流不全にあると考えられ、術中の灌流評価は主としてインドシアニングリーン蛍光血管造影（ICGA）などの動脈評価法に依存してきた。しかし、静脈還流路も組織生存に同等に重要であり、静脈障害は虚血や壊死の一因となり得るにもかかわらず、これまで十分に解明されてこなかった。

本研究は、NACの静脈解剖をマッピングし、NSM中の静脈損傷を定量化し、その臨床的意義を評価することで、この重要な知識の空白を埋めることを目的とした。

研究デザイン

本研究は、献体解剖学的研究と前向き臨床コホート解析という相補的な2部構成で実施された。

献体研究では、NAC周囲の静脈解剖を特徴付けるため、乳輪周囲浅層静脈ネットワークに焦点を当てた詳細な解剖が行われた。

臨床コホートでは、NSMと即時IBBRを受けた123乳房を前向きに評価した。術中には近赤外（NIR）イメージングを用いてNACの皮膚静脈を可視化した。静脈損傷は、乳房切除中に失われた、あるいは障害された静脈枝の程度として定義される静脈枝喪失（VBL）を算出することで客観的に定量化した。

主要評価項目は、臨床的に有意なNAC壊死の発生率であった。さらに、患者関連因子（body mass index［BMI］、糖尿病）および手技関連因子（切除標本重量）を記録した。これらの因子と静脈損傷データを統合した予測モデルを構築し、32乳房のサブグループにおいてICGA所見と比較してその性能を評価した。

主な結果

静脈解剖: 献体解剖では、乳輪縁の直下に多角形の静脈ネットワークが認められ、NACの生存性に不可欠な複雑かつ豊富な静脈還流系が明らかとなった。

臨床転帰: 有意なNAC壊死は123乳房中19例（15.4%）に認められた。単変量解析では、VBL高値、切除標本重量の増加、BMI上昇、および糖尿病の存在はいずれもNAC壊死と統計学的に関連していた（p < 0.05）。

多変量解析: 切除標本重量が大きい乳房ではVBLに関連するリスクが増強され、静脈損傷の重症度と切除された乳房組織量との相互作用が示唆された。

予測モデル性能: 最終的な多変量リスク予測モデルの受信者動作特性曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）は0.902（95% confidence interval［CI］0.82–0.98）であり、臨床的に有意なNAC壊死に対する優れた識別能を示した。

重要な点として、このモデルはICGAで灌流不良を示した乳房の中から、臨床的に有意なNAC壊死を認めない低リスク集団を同定し、動脈画像評価に加え静脈評価を併用する有用性を示した。

専門家コメント

本研究は、これまで十分に検討されてきた動脈血流だけでなく、同等に重要な静脈還流系にも着目することで、NACの生存性に関する理解を前進させた。献体解剖で示された多角形の静脈構築は、乳房切除時の静脈損傷がどのように組織生存を損なうかを説明する解剖学的基盤を提供する。

静脈の完全性をリアルタイムに可視化し定量化するためのNIRイメージングは、革新的な術中ツールである。特筆すべきは、これらの所見が、NAC壊死をより正確に予測し予防するために、静脈および動脈灌流の双方を統合的に評価する戦略を支持している点である。

ICGAは動脈灌流評価のゴールドスタンダードである一方、静脈うっ滞や虚血性障害につながる静脈流障害は捉えにくい。本研究のデータは、定量的静脈画像を組み込むことで周術期の意思決定が改善し、壊死リスク軽減のために皮弁デザイン、剥離層、あるいは術直後管理を変更し得ることを示唆している。

限界として、観察研究デザインであること、および臨床コホートの規模が中等度であることが挙げられる。これらの知見を検証し、手術手技や患者集団の多様性を超えた一般化可能性を評価するためには、より大規模な多施設研究が必要である。

結論

近赤外イメージングによる静脈枝喪失として評価される静脈の完全性は、即時再建を伴う乳頭温存乳房切除術後のNAC生存性を規定する重要な因子である。本研究の予測モデルは、NAC壊死リスクのある患者を高精度に同定できることを示し、動脈灌流が不良であっても静脈還流が保たれているため低リスクにとどまる患者群の存在を明らかにした。

定量的静脈評価を既存の動脈画像法に統合することで、周術期リスク層別化と手術計画が向上し、最終的にはNSMを受ける患者の機能的・審美的転帰の改善につながる可能性がある。

資金提供および登録

原著要旨には特定の資金提供情報は記載されていなかった。本研究はPMID: 42336360として登録・報告された。

参考文献

1. Yoon S, Park SO, Imanishi N, Zhu Y, Chang H. Venous Drainage and Nipple-Areolar Complex Necrosis After Nipple-Sparing Mastectomy: A Cadaveric and Prospective Clinical Cohort Study. Aesthet Surg J. 2026 Sep 16;46(10):1127-1136. PMID: 42336360.
2. Coopey SB, Tang R, Lei L et al. Nipple-sparing mastectomy and reconstruction: complications and outcomes. Ann Surg Oncol. 2013;20(10):3229-3235.
3. Moyer HR, Ho AL, Stempel M et al. Identification of risk factors for nipple-areola complex necrosis after nipple-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 2012;19(6):1913-1918.
4. Newman MI, Froom J, Goldberg NH. Indocyanine green fluorescence mapping for breast reconstruction and surgical planning. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):726-733.