PRISMフレームワーク：開放隅角緑内障のための包括的病期分類システムとリスク層別化

注目ポイント

PRISMモデルは、健常者から末期疾患までを包括する、開放隅角緑内障（Open-Angle Glaucoma, OAG）の分類に対する革新的かつ体系的なアプローチを提示する。本モデルは、危険因子評価に高度な構造的診断および機能検査を統合し、さらに動的な病勢進行修飾子を導入することで、モニタリングの強度と治療介入の緊急度を判断しやすくしている。

本システムは、光干渉断層計（Optical Coherence Tomography, OCT）で検出される視野検査前の視神経変化を組み込み、従来の分類体系では十分に評価されてこなかった黄斑脆弱性にも配慮することで、従来の緑内障病期分類の欠点を補完する。

7段階分類に（+）病勢進行修飾子を組み合わせることで、活動性のある進行を示し、臨床的重症度を生物学的な病変範囲および時間的動態と整合させる。これにより、個別化された患者管理と転帰の最適化を支援する。

研究背景

開放隅角緑内障は、世界的に不可逆的失明の主要原因の一つであり、網膜神経節細胞障害と視神経障害の進行を特徴とする。従来の診断・分類体系は、眼圧（Intraocular Pressure, IOP）の閾値と視野障害に大きく依存しており、危険因子プロファイルやOCTで検出可能な初期構造変化から得られる豊富な情報を十分に反映していない。

Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）などの重要な臨床試験は、多因子性のリスク駆動型アプローチへと視点を転換させたが、特に視野検査前段階や黄斑脆弱性に関しては、臨床分類体系への統合がなお不十分である。

進展する診断技術を調和的に統合し、進行速度を組み込み、恣意的な閾値ではなく生物学的重症度に基づいて治療判断を最適化する、包括的でエビデンスに基づく緑内障病期分類モデルが強く求められている。

研究デザイン

著者らは、OAGの危険因子、構造・機能診断、および進行指標に関連する主要なランダム化臨床試験と有用性解析のデータを統合した。既存の分類体系は、主として視野検査前期間と黄斑病変の関与に焦点を当て、重要な欠落点を明らかにするため批判的に検討された。

このエビデンスを基盤として、PRISM（Progression-Integrated, Structural Model）フレームワークが開発され、客観的な構造的・機能的基準、危険因子の閾値、ならびに進行動態に基づく7つの明確な病期が定義された。

本システムは、Stage 0（健常、危険因子なし）からStage 6（著明な視機能障害を伴う末期緑内障）までの連続体として疾患を分類する。新規の（+）病勢進行修飾子は、病期とは独立して活動性かつ臨床的に有意な進行を示し、より集中的な経過観察または介入の必要性を示唆する。

主要所見

PRISM病期分類システムでは、OAGの連続体を以下のように層別化する。

• Stage 0（健常）: 緑内障の明らかな危険因子を認めない者。
• Stage 1（危険あり）: 軽度の危険因子を1つ有し、算出された5年リスクが低い（<5%）場合。例えば、従来の恣意的閾値には達しない軽度の眼圧上昇など。
• Stage 2（緑内障疑い）: 少なくとも1つの主要危険因子、または2つ以上の軽微な危険因子を有し、より高いリスクプロファイルを示すが、視神経の構造的障害は認めない場合。
• Stage 3（軽度緑内障）: 視野障害が確認されていないにもかかわらず、OCT構造画像で緑内障性視神経障害（Glaucomatous Optic Neuropathy, GON）を認める場合。既存の分類よりも早期に視野検査前段階を同定できる。
• Stage 4（中等度緑内障）: 視野欠損が1つの半視野に限局し、主として周辺部にみられ、中等度の視神経変化と整合する場合。
• Stage 5（高度緑内障）: 中心5度視野の障害および／または広範な視野欠損を伴い、生活の質の著しい低下と関連する場合。
• Stage 6（末期緑内障）: 広範な緑内障性障害により、著明な視機能障害および機能的障害を来す場合。

注目すべき革新点は、未熟児網膜症の病期分類に着想を得た（+）病勢進行修飾子であり、病期にかかわらず活動性のある臨床的に有意な進行を示す。これにより、臨床医は監視強化または治療介入を速やかに検討すべきことが示される。

PRISMモデルは、従来の眼圧または視野基準への単一依存を超え、構造的OCT所見および、OHTSリスク計算ツールのような標準化されたリスク評価法を取り入れることで、エビデンスに基づき生物学的整合性の高い分類を提供する。

専門家コメント

PRISMモデルは、緑内障分類における長年の限界を克服するうえで有望である。視野検査前のOCT検出による緑内障性視神経障害を組み込むことで、より早期の疾患同定が可能となり、不可逆的な視野障害が生じる前の適時介入につながる可能性がある。

危険因子に基づく病期分類は、恣意的な眼圧カットオフへの依存を減らし、緑内障発症機序の多因子性を反映している。さらに、病勢速度を修飾子として統合することで、病期分類は予後および管理上の優先度とよりよく整合する。

潜在的課題として、OCT画像および頑健なリスク計算ツールを多様な臨床現場で広く利用できること、ならびに標準化することの必要性が挙げられる。また、本モデルは臨床的有用性と転帰への影響を確立するため、大規模かつ異質な集団での前向き検証を要する。

主として視野に依拠するHodapp-Anderson-Parrish分類などの既存システムと比較すると、PRISMの多面的アプローチは、特に画像技術とデータ解析の進歩に伴い、新たな標準となる可能性がある。

結論

PRISMフレームワークは、臨床、構造、リスクの各領域を橋渡しする、開放隅角緑内障のための統合的かつ進行統合型の構造モデルを提供する。7段階のシステムは、健常から危険あり、末期疾患に至るまでの緑内障の全連続体を捉え、さらに経過観察と治療強度を調整するための動的な進行修飾子を備えている。

このパラダイムシフトは、緑内障の生物学と診断技術に対する理解の進展を反映しており、早期構造変化と多因子性リスクを重視している。生物学的に整合し、エビデンスに基づく分類を提示することで、PRISMは個別化緑内障管理の向上、患者転帰の改善、ならびに医療資源の最適利用に寄与する可能性を有する。

今後の研究では、本モデルの前向き検証、臨床意思決定への影響評価、さらに黄斑脆弱性評価などの追加バイオマーカーを統合して病期分類の精度を一層高めることに焦点を当てるべきである。

資金提供および臨床試験

De Moraes CGおよびLiebmann JMによる原著論文の抄録では、資金提供元または臨床試験登録に関する記載はなかった。全文を確認することで、これらの情報が得られる可能性がある。

参考文献

1. De Moraes CG, Liebmann JM. A Unified, Progression-Integrated, Structural Model (PRISM) for Classification of Open Angle Glaucoma and Individuals at Risk. Am J Ophthalmol. 2026 Aug 10; PMID: 42575407.
2. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Collaborative Group. Risk factors for primary open-angle glaucoma in the OHTS. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20.
3. Hodapp E, Parrish RK 2nd, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St. Louis: Mosby; 1993.
4. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-79.
5. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014 May 14;311(18):1901-11.