個別化加速生理ペーシングがHFpEFで有望：myPACE試験延長からの洞察

ハイライト

• 心不全に保存型左室駆出率（HFpEF）と生理学的ペースメーカーを持つ患者において、通常の60 bpm基準を超えた個別化された加速ペーシングは、プロトコルに従った解析で有害事象の蓄積が遅くなることが示された。
• myPACE試験の4年間の観察追跡では、個別化ペーシングに従っている患者は、心不全関連の入院が少なく、イベントフリー生存が改善していた。
• インテンション・ツー・トリート解析では傾向は有益であったが統計的有意性には達せず、より大規模な試験での検証が必要であることを示した。

研究背景と疾患負荷

心不全に保存型左室駆出率（HFpEF）は、すべての心不全症例の約半数を占め、高齢化や併存疾患により公衆衛生上の課題となっている。心不全に低下型左室駆出率（HFrEF）とは異なり、HFpEFには効果的な病態修飾療法が不足しており、持続的な障害と頻繁な入院につながっている。HFpEF患者はしばしばクロノトロピック不全—適切な心拍数の増加能力の欠如—があり、これにより心拍出量と運動耐容能が制限されることがある。

生理学的ペースメーカーは、房室同期と正常な伝導経路を保つために、ブレディアリズムのあるHFpEF患者で使用されてきた。通常、ペーシングの下限レートは60回/分（bpm）に設定され、標準的な臨床実践を反映している。しかし、この固定レートはクロノトロピック不全のある患者にとっては最適ではないかもしれない。個人の生理的ニーズに合わせて調整された加速ペーシングは、心拍数の反応性を最適化することで心機能と臨床結果を向上させる可能性がある。

研究デザイン

本記事では、バーモント大学メディカルセンターで実施されたmyPACEランダム化臨床試験の観察延長から得られた知見について報告する。元のランダム化試験では、既存の生理学的ペースメーカーを持つBまたはC期のHFpEF患者100人を対象に2019年6月から2021年12月まで登録され、2023年6月まで（最大4年間）フォローアップが行われた。

参加者は2つのグループに無作為に割り付けられた：
1. 個別化加速ペーシング（myPACE群）：臨床パラメータに基づいて60 bpm基準を超えて心拍数設定が個別化された。
2. 標準治療：60 bpmに固定されたペーシングレート。

主要エンドポイントは、オープンラベルフォローアップ期間中の緊急心不全または心房細動入院、心筋梗塞、脳卒中、または死亡の初回および再発イベントの累積有害臨床事象蓄積であった。二次エンドポイントにはイベントフリー生存が含まれた。

分析は、インテンション・ツー・トリート（ITT）および事前に指定されたプロトコルに従った（PP）集団で行われた。PP解析には、フォローアップ全体を通じて割り当てられた心拍数ペーシング戦略を維持した患者が含まれた。

主な知見

当初の100人の患者（myPACE群48人、標準治療群52人）のITT解析では、myPACEに有利な傾向が見られたが、統計的有意性には達しなかった：
– 事象蓄積：myPACE群で15件、標準治療群で33件（Lin-Wei-Ying-Yang推定値[LWYY] 0.48、95％信頼区間0.22-1.06、P=0.07）。
– イベントフリー生存ハザード比（HR）は0.63（95％信頼区間0.31-1.29、P=0.20）。

PPコホート（割り当てられたペーシングに従い続けた87人の患者：myPACE群39人、標準治療群48人）では、より強い結果が観察された：
– 事象蓄積：myPACE群で5件、標準治療群で31件（LWYY 0.16、95％信頼区間0.04-0.67、P=0.01）。
– イベントフリー生存HRは0.30（95％信頼区間0.11-0.80、P=0.02）。

これらの臨床的利益は、主に心不全関連の有害事象、特に入院と緊急訪問の減少によってもたらされた。患者の平均年齢は74（±10）歳で、男性参加者は55％だった。安全性プロファイルは同等であり、新たな安全性信号は観察されなかった。

専門家コメント

myPACE試験は、個別化されたペーシングレートを通常の60 bpm閾値を超えて設定することが、生理学的ペースメーカーを装着しているHFpEF患者の臨床結果に好影響を与える可能性があるという強力な初步的証拠を提供している。HFpEFにおけるクロノトロピック不全の病理生理学を考えると、加速ペーシングによる心拍数反応性の改善は生物学的に妥当であり、機序的には合理的である。

しかし、ITT解析での統計的有意性の欠如は、より大規模な多施設ランダム化比較試験での確認なしにはこれらの知見を一般化することへの注意を促している。ペーシング戦略への遵守が利益の重要な決定要因となったことから、患者選択と管理の重要性が強調されている。オープンラベルのフォローアップフェーズや単施設設計に関連する潜在的なバイアスも考慮すべきである。

現在のHFガイドラインではHFpEFのペーシングレート最適化について言及していないが、本研究は新たな治療ターゲットとして更なる探索を求めるものである。生活の質、機能容量、長期死亡率エンドポイントを検討する追加の研究が価値あるものとなるだろう。

結論

個別化された加速生理ペーシングは、心不全に保存型左室駆出率（HFpEF）を持つ患者の有害臨床事象を減少させ、イベントフリー生存を延長する有望な介入である。インテンション・ツー・トリートの結果は統計的有意性に達しなかったものの、プロトコルに従った解析では、主に心不全関連の合併症の減少により著しい臨床的利益が示された。これらの知見は仮説生成的であり、ペーシングレートの個別化を新しい標準治療とするために、より大規模な多施設臨床試験でのさらなる検証を支持している。

参考文献

Infeld M, Cyr J, Novelli AE, Rawlings R, Wahlberg K, Plante TB, de Lavallaz JDF, Habel N, Lustgarten DL, Meyer M. Clinical Outcomes With Personalized Accelerated Physiologic Pacing in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Follow-up of the myPACE Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 27:e252827. doi:10.1001/jamacardio.2025.2827. Epub ahead of print. PMID: 40864451; PMCID: PMC12392142.

追加の支持文献：
– Shah SJ, Borlaug BA, Kitzman DW, et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: a multiorgan roadmap. Circulation. 2016;134(1):73-90.
– Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.