注目ポイント
1. ENCIRCLE試験では、SAPIEN M3システムを用いた経皮的経中隔経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）が、手術や edge-to-edge repair の適応外である患者において、2年時点でも持続的かつほぼ完全な僧帽弁逆流（MR）抑制を示した。
2. 患者の機能状態および健康関連QOLの有意な改善は維持され、2年時点で87%がNYHA機能分類I/IIであった。
3. 2年時点の全死亡または心不全入院（HFH）の複合発生率は35.6%であり、脳卒中、弁血栓症、溶血の発生率は管理可能な範囲であった。
4. 臨床的に有意な左室流出路閉塞（LVOT obstruction）は認められず、完全経皮的経中隔アプローチの安全性が示された。
研究背景
僧帽弁逆流（mitral regurgitation, MR）は一般的な弁膜性心疾患であり、進行性心不全と機能低下により、著しい罹患率および死亡率をもたらす。外科的僧帽弁置換術または修復術は依然として根治的治療であるが、併存疾患やフレイルのために手術リスクが高い、あるいは適応外となる患者は少なくない。経カテーテル僧帽弁治療は、特に手術不能の症候性患者に対する低侵襲な代替手段として登場した。経カテーテル edge-to-edge repair は確立している一方で、解剖学的制約により適応は限定される。SAPIEN M3システムのようなデバイスを用いる完全経皮的経中隔アプローチによる経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）は、革新的な解決策を提供する。ENCIRCLE試験は、慎重に選択された高リスク集団において、この手技の安全性と有効性を長期追跡で評価することを目的として設計された。
研究デザイン
ENCIRCLE試験は前向き多施設臨床研究であり、外科的介入または経カテーテル edge-to-edge repair に不適格と判断された、重症（≥3+）僧帽弁逆流を有する症候性患者を登録した。全例に、完全経皮的経中隔SAPIEN M3システムを用いたTMVRを施行した。本試験では、画像評価項目を検証するための心エコーコアラボおよび、有害事象を客観的に判定する臨床イベント委員会を組み込んだ厳格な独立監督体制を採用した。主要評価項目は、全死亡または心不全入院（HFH）の複合評価、心エコーによるMR重症度、NYHA分類による臨床機能状態、Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）で評価した健康関連QOL、ならびに6分間歩行試験で測定した運動耐容能であった。安全性評価項目には、脳卒中、弁血栓症、溶血、および左室流出路（LVOT）閉塞の発生率が含まれた。
主要所見
1月［開始日］から［終了日］にかけて、299例がSAPIEN M3デバイスを用いた経中隔TMVRを受けた。2年追跡データは、適格患者210例中202例で完了しており（96.2%）、高い追跡維持率が示された。患者の平均年齢は75.5 ± 9.3歳で、性別はほぼ均衡しており（男性50.8%）、Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality（STS-PROM）は6.6% ± 4.1%と高リスクであった。
僧帽弁逆流と心エコー所見： TMVRの顕著な有効性は、持続的なMR低減によって示された。2年時点で、97.0%の患者でMR重症度は≤1+であり（ベースラインとの比較でP < 0.001）、逆流が長期にわたりほぼ消失していることが確認された。
死亡および心不全入院： 全死亡またはHFHの複合エンドポイントは、2年時点で35.6%に認められ、内訳は死亡25.1%、HFH 23.0%であった。1年から2年までのランドマーク解析では、全死亡13.0%、初回HFH 10.6%と低下しており、手技後1年以降に臨床的安定性が改善することが示唆された。
安全性： 介入を要する障害性脳卒中の発生率は6.6%、臨床的に有意な弁血栓症は7.1%、介入を要する溶血は7.6%であった。特筆すべき点として、TMVRにおける重要な安全性上の課題である臨床的に有意なLVOT閉塞は認められなかった。これらのイベント率は、本研究集団の高リスク特性および併存疾患と整合しており、術後の注意深いモニタリングと抗凝固管理の重要性を示している。
機能改善とQOL改善： 患者中心のアウトカムは非常に良好であった。2年時点で、87.0%がNYHA機能分類IまたはIIに分類され、ベースラインから有意に改善した（P < 0.001）。KCCQ総合スコアは平均17.2ポイント上昇し（P < 0.001）、健康関連QOLの向上が示された。6分間歩行距離は+9.0 ± 97.3 mの平均増加を示したが有意差はなく、ベースラインの機能状態のばらつきの影響を受けた比較的小幅な運動耐容能改善を示唆した。
専門家コメント
ENCIRCLE試験の2年データは、完全経中隔TMVRシステムが困難な患者集団においても持続的な有効性を示すことを明らかにし、経カテーテル僧帽弁治療の分野を大きく前進させた。MRのほぼ完全な抑制に加え、機能面およびQOLの利益が持続したことは、従来の手術や edge-to-edge repair が禁忌となる患者に対するSAPIEN M3アプローチの有用性を裏付ける。臨床的に有意なLVOT閉塞がみられなかったことは、デバイス設計および手技の安全性を支持する。一方で、脳卒中、弁血栓症、溶血の発生は、患者選択、手技プロトコル、植込み後抗凝固戦略の継続的最適化が必要であることを示している。限界として対照群がないこと、選択バイアスの可能性が挙げられるが、厳密な追跡と独立したイベント判定により、データの信頼性は高められている。
結論
ENCIRCLE試験は、SAPIEN M3システムを用いた経皮的経中隔TMVRが、高リスクの症候性患者において、2年間にわたり持続的な僧帽弁逆流の軽減と症状負担および健康状態の有意な改善をもたらすことを示す説得力のあるエビデンスを提供した。注目すべき安全性イベントは存在するものの、従来の治療選択肢が不適切な場合、TMVRは僧帽弁疾患に対する治療選択肢として重要な位置を占める。今後の研究では、患者選択の精緻化、血栓塞栓性リスクの低減、および他の経カテーテル治療との比較評価に焦点を当てるべきである。
資金提供およびClinicalTrials.gov
ENCIRCLE試験は、支援付きの監督体制のもと、国際共同研究者グループにより実施された。試験登録番号はNCT04153292である。
参考文献
1. Webb J, Guerrero ME, Muhammad KI, et al. Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Replacement for Symptomatic Mitral Regurgitation: 2-Year Outcomes From the ENCIRCLE Trial. J Am Coll Cardiol. 2026 Nov 3; PMID: 42980633.
2. Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, et al. Transcatheter Mitral Valve Repair and Replacement: Recent Advances and Future Directions. Circulation. 2022;145(4):303-316.
3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143:e72–e227.
4. Guerrero ME, Urena M, Himbert D, et al. Clinical Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in High-Risk Patients. J Am Coll Cardiol. 2018;71(7): 761–770.
