注目ポイント
- 予測再生不良スコアシステム（Predictive Aplastic Score System, PASS）は、直ちに遺伝子検査を行わなくても、成人において後天性再生不良性貧血（AA）と遺伝性骨髄不全症候群（IBMFS）を鑑別できることが検証された臨床ツールである。
- PASSは、臨床現場で容易に取得可能な7つの臨床・検査変数を用い、訓練コホートでAUC 0.990、外部検証でAUC 0.977という優れた診断精度を示した。
- スコアが30以上ではAAに対する陽性予測値（PPV）が100%であり、迅速な臨床判断を可能にするとともに、時間を要する、または利用困難な遺伝学的検査への依存を減らし得る。
- PASSは成人症例のおよそ80%で鑑別を可能にし、早期診断と適切な治療選択の改善に寄与する。
背景
後天性再生不良性貧血（Acquired aplastic anemia, AA）は、免疫介在性の造血幹細胞・前駆細胞の破壊または機能不全により、汎血球減少と骨髄低形成を来す、まれではあるが重篤な血液疾患である。ファンコーニ貧血、先天性角化異常症（dyskeratosis congenita）、Shwachman-Diamond症候群などの遺伝性骨髄不全症候群（Inherited bone marrow failure syndromes, IBMFS）との鑑別は、治療方針が大きく異なるため極めて重要である。AAは一般に免疫抑制療法または造血幹細胞移植に反応するが、IBMFSでは異なる治療戦略が必要となり、予後も別である。
現在、AAの診断はIBMFSの除外に依存しており、多くの場合、遺伝子検査と包括的な臨床評価が必要となる。しかし、遺伝子検査は普遍的に利用できるわけではなく、診断を遅らせる可能性があり、また結論に至らない結果となることもある。この診断的不確実性は、迅速かつ適切な管理の妨げとなる。
研究デザイン
Aleixoらは、成人においてAAとIBMFSを鑑別するための予測臨床スコアリングシステムを開発・検証する多施設共同研究を実施した。本研究には、骨髄不全と診断された成人患者212例からなる訓練コホートが含まれ、内訳はAA 162例、IBMFS 50例であった。臨床データおよび検査データが収集され、日常診療で一般的に得られるパラメータに焦点が当てられた。
Fig. 1: Defining clinical characteristics of AA and IBMFS.
最小絶対収縮・選択オペレータ（Least absolute shrinkage and selection operator, LASSO）を用いたロジスティック回帰により、モデルに組み込む7つの予測因子が同定された。すなわち、疾患重症度、発症の急性度、患者年齢、IBMFSを示唆する赤旗所見（家族歴や先天奇形など）、AA関連併存疾患、AA関連体細胞変異、テロメア長測定である。この複合指標は予測再生不良スコアシステム（Predictive Aplastic Score System, PASS）と命名された。
Fig. 2: The PASS model performance in the training cohort.
モデルの診断性能は、受信者動作特性曲線下面積（Area under the Receiver Operating Characteristic curve, AUC）により評価された。検証は、合計716例を含む4つの外部コホートで実施された。
主な結果
PASSは、AAとIBMFSの鑑別において優れた識別能を示した。訓練コホートでは、モデルのAUCは0.990（95% CI: 0.982-0.999）であった。閾値を30以上とすると、AAに対する陽性予測値（PPV）は100%となり、このレベル以上の全患者がAAと診断された。逆に、スコア0未満の患者の86.8%はIBMFSであり、スコアの両極端で有用性が支持された。
4つの異なる外部コホートにおける検証でもこれらの所見は再現され、AUCは0.977（95% CI: 0.968-0.987）であった。閾値解析では、PASS ≥30においてAAのPPV 100%が再確認され、およそ80%のAA症例を迅速に分類可能であった。これは、本スコアの頑健性と、多様な臨床環境への適用可能性を支持する。
この簡便な臨床ツールは、臨床医によるAA診断の迅速化に寄与し、適切な治療の早期開始を可能にするとともに、長時間を要する、あるいは利用できない遺伝学的診断への依存を軽減する。
専門家コメント
PASSの開発は、再生不良性貧血の診断における重要な未充足ニーズに対応するものである。IBMFSとの鑑別は診断上難しいことがあるが、治療判断には不可欠である。PASSは、血液内科診療の多くで利用可能な臨床所見、検査所見、ならびにテロメア長に依拠することで、第一線の臨床医にとって効率的なアルゴリズムを提供する。
体細胞変異データとテロメア長を組み込んだ点は注目される。これは、AAの病態生理と遺伝性骨髄疾患との相違に関する理解の進展を反映している。しかし、テロメア測定のような一部の特殊検査に依存しているため、利用可能性には限界がある。
今後は、新たな分子診断との統合や、小児集団への適用可能性を検討するさらなる研究が必要である。加えて、実臨床におけるPASSの性能を継続的に監視し、カットオフの最適化と臨床的有用性の向上を図ることが重要である。
結論
予測再生不良スコアシステム（Predictive Aplastic Score System, PASS）は、成人において後天性再生不良性貧血と遺伝性骨髄不全症候群を鑑別するための、精度が高く実用的な臨床ツールである。遺伝子検査がない場合、または結果が遅延する場合でも迅速かつ信頼性の高い診断を可能にすることで、PASSは臨床判断を向上させ、患者管理を最適化する。このスコアリングシステムの導入は、診断的不確実性を減らし、適切な治療開始を早め、再生不良性貧血診療の転帰改善につながる可能性がある。
資金提供およびClinicalTrials.gov
研究資金および臨床試験登録に関する詳細は、原報には記載されていなかった。
参考文献
Aleixo G, Cheon H, Zheng J, Soewito S, Lee J, Kaphan E, Kalakuntla N, Jen WY, Kotha S, Rupsee A, Djulbegovic M, Matthews JA, Kadia TM, Olson TS, Peffault de Latour R, Sicre De Fontbrune F, Bat T, DiNardo CD, Babushok DV. Development and validation of the predictive aplastic score system (PASS): a simplified tool to diagnose acquired aplastic anemia in adults. Leukemia. 2026 Jul;40(7):1411-1426. doi: 10.1038/s41375-026-02924-3. Epub 2026 Apr 27. PMID: 42045556; PMCID: PMC13323085.
本稿に記載されていないが、包括的な臨床実装指針を得るために参照すべき関連文献がある。