再手術・巨大食道裂孔ヘルニアにおける側方弛緩切開の役割：困難な食道裂孔修復への追加手技

背景

腹腔鏡下抗逆流手術は、胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）に対する確立された治療法であり、特に薬物療法で十分な効果が得られない患者や、永続的な外科的解決を希望する患者において有用である。熟練した術者の手技では、優れた症状コントロールと長期的なQOL（Quality of Life）の改善が期待できる。しかし、この手術で最も難しい要素の一つは、食道が横隔膜を通過する部位である食道裂孔の修復である。

食道裂孔修復の失敗は、特に難易度の高い2つの状況で認識されている問題である。すなわち、逆流の再発または食道裂孔ヘルニアの再発に対する再手術、ならびに傍食道ヘルニアやいわゆる upside-down stomach 症例を含む、非常に大きい、あるいは巨大な食道裂孔ヘルニアに対する初回修復である。これらの手術は、瘢痕組織、解剖学的変化、慢性的な組織伸展により修復部に大きな緊張が生じうるため、技術的に難度が高い。横隔膜脚（crura）に高い緊張がかかると、再発リスクが増加すると考えられている。

食道裂孔でのメッシュ補強は広く行われているが、長期研究ではメッシュが再発を確実に防ぐことは一貫して示されておらず、メッシュ関連合併症への懸念も残っている。そのため、外科医は緊張を軽減し、修復の耐久性を高めうる追加手技を模索し続けている。その一つが、食道裂孔の外側に横隔膜の relaxing incision（弛緩切開）を加える方法であり、周囲の緊張を解除して横隔膜脚を過度の負荷なく接近させやすくすることを目的としている。

目的

本研究では、難易度の高い食道裂孔修復に lateral relaxing incision を追加することが、再手術症例や巨大食道裂孔ヘルニア症例において実施可能かつ有用であるかを評価した。著者らは、この手技が縫合部の緊張を軽減し、胸やけや嚥下障害の改善など、患者報告アウトカムの向上に寄与しうるかに特に注目した。これらの症状は、持続あるいは再燃した場合、症候性再発を示唆する可能性がある。

方法

解析には、2019年9月から2022年10月の間に、前向き腹腔鏡下抗逆流手術データベースを有する施設で治療された患者が含まれた。全例で5ポート法による標準的な腹腔鏡手術が施行され、さらに食道裂孔閉鎖時の緊張を軽減することを目的とした手技が追加された。

大半の患者では、横隔膜脚修復を完了する前に、食道裂孔の外側に両側性の横隔膜 relaxing incision が施行された。目的は、横隔膜脚を無緊張で近接させることである。術者は、胸膜損傷を意図的に避けることで、capnothorax のリスク低減を図った。capnothorax とは、腹腔鏡手術中に二酸化炭素が胸腔内へ侵入し、手技を複雑化させうる状態である。

研究対象には、症候性再発食道裂孔ヘルニア、巨大食道裂孔ヘルニア、upside-down stomach、および傍食道ヘルニアの患者が含まれた。著者らは、実施可能性、短期から中期の転帰、および術後の患者報告症状を評価した。評価項目には、嚥下障害、胸やけ、ならびにプロトンポンプ阻害薬（Proton Pump Inhibitor, PPI）の継続使用が含まれた。結果は、抗逆流手術における術後症状コントロールの古典的指標である Visick score と関連付けて解析され、スコアが低いほど転帰良好を示す。

結果

合計84例が解析され、追跡期間の中央値は24か月であった。コホートは女性58例、男性26例で、平均年齢は62歳、平均BMI（Body Mass Index）は28 kg/m2であった。患者の適応は複雑で、症候性巨大ヘルニア32例、upside-down stomach 25例、再発食道裂孔ヘルニア27例であった。3例は緊急手術を要した。

全体として、症状転帰は良好であった。評価可能であった77例のうち、59例は無症状、16例は軽度症状のみを報告した。胸やけの完全消失はコホートの84%で認められた。サブグループ別にみると、優れた症状コントロールを示す Visick score 1 は、再手術症例の26%、および upside-down stomach または傍食道ヘルニア群の50.6%で認められた。

Visick score 3 に相当する症状を示した患者は2例のみであった。そのうち1例は3回目の再手術を受けており、単純なヘルニア再発ではなく迷走神経損傷に関連した症状である可能性が高かった。4例は追跡不能となり、3例は手術とは無関係な原因で死亡した。

実際の臨床面では、この手技はこのような複雑な手術状況において実施可能であると考えられた。著者らは、relaxing incision により食道裂孔閉鎖部の緊張が軽減された可能性があると推察しており、これは瘢痕化した組織、解剖学的変形、あるいは著明なヘルニアサイズを有する患者において特に重要である。

考察

再発性または巨大食道裂孔ヘルニア修復における最大の課題は、単に食道裂孔を閉鎖することではなく、過度の緊張を伴わずに閉鎖することである。閉鎖が過度に強く、または大きな張力下で行われると、時間の経過とともに修復が破綻する可能性がある。横隔膜 relaxing incision の理論的根拠は明快であり、周囲組織を外側から解放することにより、外科医は横隔膜脚をより自然に近接させ、より安定した修復を維持しやすくなる。

このアプローチの利点は、メッシュのような永久異物に依存しない点にある。さらに、胸膜への進入を回避することで、胸部合併症のリスクを低減できる可能性がある。この手技は、大きな欠損、既往手術歴、あるいは組織脆弱性を有する患者に特に有用と考えられる。また、解剖学的変形が著しい救急症例においても意義がある。

ただし、本研究が示しているのは主として実施可能性と良好な症状転帰であり、relaxing incision が長期再発を確実に減少させることの決定的証拠ではない。患者報告による改善は重要であるが、画像検査や内視鏡による客観的フォローアップの代替にはならない。小さな解剖学的再発が存在していても患者は良好に感じることがあり、逆に、症状再燃がヘルニア修復失敗とは無関係な理由で生じることもある。

臨床的意義

本研究は、複雑な食道裂孔ヘルニア手術におけるより良い解決策を模索する継続的な取り組みに新たな知見を加えるものである。外科医にとっては、特に再手術や巨大ヘルニアのように標準修復が困難であることが予想される症例において、緊張軽減戦略を真剣に検討すべきであることを支持する。患者にとっては、修復が解剖学的条件と食道裂孔の緊張に合わせて個別化されることで、より持続的な症状緩和が得られる可能性を示唆する。

また、本結果は上部消化管外科における重要な原則、すなわち良好な転帰は一律の修復法に頼るのではなく、個々の患者に応じて手技を適応させることにしばしば依存する、という点を浮き彫りにしている。複雑な食道裂孔ヘルニアでは、十分な閉鎖と過度の緊張とのバランスが極めて重要である。

限界

後ろ向き解析であるため、本研究には限界がある。relaxing incision を行わない標準修復との無作為化対照群が存在しないため、この手技が優れていると確定的に結論づけることはできない。症例数は中等度であり、追跡期間は有用ではあるものの、長年にわたる再発を完全に評価するにはまだ不十分であった。また、症状に基づく転帰は患者にとって非常に重要ではあるが、解剖学的成功と必ずしも完全には一致しない。

今後の研究では、より長期の追跡、客観的な画像診断または内視鏡評価、ならびに標準修復やメッシュを用いる戦略との比較評価が望ましい。そうしたデータにより、relaxing incision が本当に再発率を低下させ、長期耐久性を向上させるかが明確になるであろう。

結論

再発性食道裂孔ヘルニアおよび巨大傍食道ヘルニアの修復は、依然として難易度の高い外科領域である。本研究では、側方横隔膜 relaxing incision は食道裂孔修復の実施可能な補助手技であり、多くの患者で良好な症状緩和と関連していた。約84.4%の患者が、逆流症状または胸やけの改善を報告した。

これらの所見は有望であるものの、この手技が長期的に再発を確実に減少させ、難治性食道裂孔ヘルニア修復における標準的手段となりうるかを判断するには、なお客観的な長期フォローアップが必要である。

参考文献

Karunaratne R, Bergmann C, Widmann K, Convalexius C, Sebesta CG, Kisser M, Sebesta C, Prager MRE. Role of relaxing lateral incisions as an add-on to the difficult hiatal repair in redo and giant hernia cases. Surgery. 2026-05-29;195:110242. PMID: 42209325.