非責任病変における高リスクプラーク：NSTEMIとSTEMI後の比較アウトカム

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非責任病変における高リスクプラーク：NSTEMIとSTEMI後の比較アウトカム

ハイライト

• NSTEMIにおけるFFR陰性の非責任病変（NC病変）は、狭窄度がより軽度で、脂質プラークが少ない。
• これらの形態学的差異にもかかわらず、高リスクプラーク（HRP）の発生率はNSTEMI患者とSTEMI患者で同等であった。
• NC病変におけるHRPの存在は、両群の患者において2年間の主要心血管有害事象（MACE）の発生率が数値的に高いことと関連していた。
• 本研究の結果は、NSTEMI患者における完全血行再建術戦略およびHRPを標的とした治療法に関するさらなる調査の必要性を支持するものである。

研究背景

非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）とST上昇型心筋梗塞（STEMI）は、病態生理と臨床症状が異なる急性冠症候群（ACS）である。STEMIは通常、責任病変による急性冠動脈閉塞が関与するのに対し、NSTEMIは部分的または一過性の閉塞が関与する。NSTEMI患者は併存疾患や多枝冠動脈疾患の負荷が高いことが多く、再発性虚血イベントのリスクが増加する。

再灌流療法の進歩にもかかわらず、未治療の非責任病変に起因する再発イベントは、心筋梗塞後の罹患率および死亡率の主な原因であり続けている。FFR（冠血流予備量比）ガイド下の血行再建術は中等度病変の評価に用いられてきたが、FFR陰性の病変であっても、将来のイベントを引き起こしやすい高リスクプラーク（HRP）を含んでいる可能性がある。これまでの研究では、STEMIにおける完全血行再建術の有益性が確立されているが、NSTEMI患者の非責任病変におけるHRPの役割と特徴については十分に解明されていない。

本研究では、虚血を誘発しない狭窄（FFR >0.80）を有するNSTEMI患者の非責任病変が、STEMI患者とは異なるプラーク形態を持つかどうかを調査し、光干渉断層法（OCT）によって特定されたこれらのプラークの予後における意義を評価した。

研究デザイン

本研究は、多施設共同研究であるPECTUS-obs（NCT03857971）の事前に計画されたサブグループ解析である。PECTUS-obsは、OCTで特定されたFFR陰性の中等度非責任病変におけるHRPの特徴と、心筋梗塞後の主要心血管有害事象（MACE）とを関連付けることを目的とした、前向き観察コホート研究である。

NSTEMIまたはSTEMIで受診した合計438名の患者に対し、梗塞関連動脈の治療成功後、すべてのFFR陰性の中等度非責任冠動脈病変（目視で30～90%の狭窄かつFFR >0.80）のOCTイメージングが実施された。イメージングにはDragonfly Optisカテーテル（Abbott Vascular）が使用され、透視ガイド下で行われた。患者は1年後および2年後に構造化された電話インタビューによる臨床的追跡調査を受けた。

主要評価項目は、2年時点でのMACEであり、総死亡、非致死性心筋梗塞、または予定外の血行再建術の複合と定義された。副次評価項目には、MACEの各構成要素、心臓死、標的血管不全／血行再建術、および標的病変不全／血行再建術が含まれた。

主要な発見

OCTデータが解析可能であった420名の患者のうち、203名がNSTEMI、217名がSTEMIであった。ベースラインの特性では、NSTEMI患者は高齢（平均65歳 vs. 62歳）で、糖尿病、高コレステロール血症、早発性アテローム性動脈硬化症の家族歴が多く、全体的により高い心血管リスクプロファイルと一致していた。NSTEMI患者はベースラインでの脂質低下療法の使用率が高く、LDLコレステロール値が低かった。

責任動脈に関しては、NSTEMIでは回旋枝の関与がより頻繁であったのに対し、STEMIでは右冠動脈が優位であった。非責任病変の数および平均FFR値は両群で同等であった。

病変レベルでは、494箇所のFFR陰性NC病変のOCT解析により、NSTEMI患者は最小血管腔面積および直径が有意に大きく、面積狭窄率が低い（約60.5% vs. 64.0%）ことが示された。NSTEMI病変は脂質プラークを含む割合が低く（70.7% vs. 81.7%）、脂質長も短かったが、HRPの発生率に有意差はなかった（NSTEMIで29.3%、STEMIで32.9%）。

脂質弧が90°以上といった特定の高リスク特徴はNSTEMIで少なく、マクロファージの蓄積も低かったが、プラーク破綻および血栓の発生率は同等であった。

臨床アウトカムに関しては、NSTEMI患者の32.0%およびSTEMI患者の35.9%が少なくとも1つのHRPを有していた。2年間の追跡調査において、HRPを有する患者はNSTEMI群（20.0% vs. 11.6%; HR 1.83）およびSTEMI群（11.5% vs. 5.0%; HR 2.39）の両方でMACE発生率が数値的に高かったが、これらの差は統計学的有意性には達しなかった。臨床症候群とHRPの存在がMACE発生率に与える影響について、有意な相互作用は認められなかった。

専門家のコメント

本研究は、ACSにおける冠動脈疾患の複雑性を浮き彫りにしており、責任病変を越えて、FFR >0.80の非責任病変でさえも脆弱性や有害なアウトカムに関連する特徴を有している可能性を強調している。NSTEMIとSTEMIの非責任病変におけるHRPの発生率が同等であったという発見は、脂質負荷が低く血管腔が広いといった形態学的差異にもかかわらず、NSTEMI患者の非責任血管ではプラークの不安定性が低いという仮説に疑問を投げかけるものである。

この結果は、完全血行再建術戦略を拡大し、脆弱なプラークを安定させるための標的薬物療法を検討する潜在的な根拠を明確に示している。しかしながら、MACEとの統計学的に有意な関連が欠如していること、および観察研究デザインであることから、慎重な解釈が求められる。NSTEMIにおけるHRPを標的とした介入が臨床アウトカムを改善するかどうかを判断するためには、さらなる無作為化比較試験が必要である。

結論

NSTEMI患者におけるFFR陰性の非責任病変は、狭窄度がより軽度で、脂質プラークの頻度が低いが、高リスクプラーク形態の発生率は同等であった。HRPの存在は、臨床症状にかかわらず、心筋梗塞後のMACE発生率が数値的に高いことと関連していた。これらの知見は、NSTEMI患者における完全血行再建術戦略および脆弱プラークを標的とした治療法に関するさらなる研究の価値があることを示している。