循環停止後臓器提供肝移植を前進させる：常温機械灌流と区域灌流の成績比較

注目ポイント

• 常温機械灌流（Normothermic Machine Perfusion, NMP）および常温区域灌流（Normothermic Regional Perfusion, NRP）は、循環停止後臓器提供（Donation After Circulatory Death, DCD）肝移植における2年移植片生着率を改善し、脳死後臓器提供（Donation After Brain Death, DBD）由来移植片との差を縮小した。
• 傾向スコアマッチングによる直接比較では、NMPとNRPのいずれも同等の移植片生着成績を示した。
• DCD肝の静的低温保存（Static Cold Storage, SCS）は、移植片喪失および虚血性胆管障害（Ischemic Cholangiopathy）のリスク上昇と関連していた。
• DCD肝移植成績の最適化に向け、これらの高度灌流法は日常診療で検討すべきである。

研究背景

循環停止後臓器提供（Donation After Circulatory Death, DCD）肝移植は、臓器不足が深刻化する中でドナー確保を拡大する方策として注目されている。しかし、DCD移植片は、従来の脳死後臓器提供（Donation After Brain Death, DBD）移植片と比べて、歴史的に成績が劣ってきた。これは主として、循環停止から臓器採取までの間に生じる温虚血障害によるものである。静的低温保存（Static Cold Storage, SCS）などの保存法では虚血性障害および、それに伴う虚血性胆管障害（Ischemic Cholangiopathy）などの合併症リスクがあり、結果として移植片機能不全や移植片失敗につながる。

常温機械灌流（Normothermic Machine Perfusion, NMP）および常温区域灌流（Normothermic Regional Perfusion, NRP）は、生理的温度下で酸素化血流を再開させることで虚血を最小化することを目的とした革新的保存法である。これらの高度灌流戦略は移植片の生存性および移植成績の改善に有望とされているが、実臨床における比較有効性データは限られている。

本研究は、大規模レジストリコホートと厳密なマッチング手法を用いてDCD肝移植におけるNMPとNRPの臨床的有益性を評価・比較する未充足の課題に取り組み、肝保存実践の最適化に資する知見を提供するものである。

研究デザイン

本研究では、Organ Procurement and Transplant Network/Standard Transplant Analysis and Research databaseのデータを用い、2021年12月から2025年6月までの高度灌流時代に実施された成人肝移植を解析した。対象は計26,021件で、DBD移植片20,765件、DCD移植片5,256件であった。

DCD移植片は保存法により、DCD+NMP（2,695例）、DCD+NRP（861例）、DCD+NRP+NMP併用（645例）、DCD+SCS（1,055例）に分類された。「back-to-base」機械灌流を伴う症例は、主要な灌流戦略に焦点を当てるため除外された。

主要評価項目は2年移植片生着率であった。副次評価項目は、DCD移植に関連する主要合併症である虚血性胆管障害の発生率とした。解析では、交絡の調整と比較群の均衡化のため、ハザード比（Hazard Ratio, HR）および傾向スコアマッチングを用い、比較有効性評価の妥当性を高めた。

主要結果

主要所見として、常温灌流法（NMP、NRP、またはNRP+NMP併用）で保存されたDCD移植片は、2年移植片生着率がDBD移植片に近く、従来のSCSで保存されたDCD移植片よりも有意に良好であった。

具体的には、DBDと比較した2年移植片喪失のハザード比は、DCD+NMPで1.15（95%信頼区間 0.99-1.35; P=0.069）、DCD+NRPで1.14（95%信頼区間 0.87-1.49; P=0.3）、DCD+NRP+NMP併用群で1.04（95%信頼区間 0.73-1.49; P=0.8）であり、いずれもDBD移植と統計学的有意差は認められなかった。一方、DCD+SCSでは移植片喪失リスクが有意に増加していた（HR 1.79; 95%信頼区間 1.52-2.10; P<0.001）。

傾向スコアマッチングでもこれらの結果が裏付けられた。マッチ後のDBD群と高度灌流群の間で2年移植片生着率に有意差は認められなかった一方、DCD+SCS群では生着成績が不良であった（P<0.001）。

DCD+NMPとDCD+NRPの直接比較でも、傾向スコアマッチング後の2年移植片生着率に有意差は認められず（P=0.3）、これらの灌流法の有効性は同等である可能性が示された。

合併症に関しては、虚血性胆管障害のリスクはDCD+SCS群で著明に上昇し（HR 5.51; 95%信頼区間 2.94-10.3; P<0.001）、DCD+NMP群でも中等度の上昇がみられた（HR 2.11; 95%信頼区間 1.02-4.23; P=0.038）。しかし、DCD+NRP群およびNRP+NMP併用群では、このリスクの有意な増加は認められず、胆道の完全性維持という観点でこれらの灌流戦略に利点がある可能性が示唆された。

専門家コメント

これらの結果は、DCD肝移植成績の改善に向けて常温灌流技術の導入を支持する、堅固な実臨床エビデンスを提供する。DCD灌流移植片と標準的なDBD移植片の2年移植片生着率が同等であったことは、受血者予後を損なうことなくドナープールを安全に拡大できるこれらの技術の変革的可能性を裏付けている。

虚血性胆管障害リスクに対する差異のある効果は、NRPのより精緻な利点を示しており、NMP単独と比較して、採取時の区域酸素化および代謝回復がより良好であることが関与している可能性がある。臨床医は、保存法を個別化する際に、患者因子および移植片因子と併せてこれらの灌流戦略を考慮すべきである。

本レジストリ研究の限界として、傾向スコアマッチングを行ってもなお残余交絡の可能性があること、ならびに周術期管理や機械灌流プロトコルに関する詳細度が限られていることが挙げられる。機序の差異を明らかにし、灌流条件を最適化し、臨床ガイドラインを精緻化するためには、さらなる無作為化比較試験が必要である。

結論

常温機械灌流（NMP）および常温区域灌流（NRP）は、DCD肝移植における移植片生着を有意に向上させ、DBD移植片に匹敵する成績を示し、静的低温保存よりも明らかに優れていた。両高度灌流法はいずれも同等の利益を提供し、従来の保存技術の限界を克服し、虚血性胆管障害などの合併症を減少させるため、日常診療へ組み込むべきである。

本エビデンスは、DCD肝移植において常温灌流戦略を標準治療として採用する方向へのパラダイムシフトを支持するものであり、深刻な臓器不足への対応と患者転帰の改善の双方に資する。今後の前向き研究により、これらの革新的手法の最適実践と長期的利益がさらに明確になるであろう。

資金提供および ClinicalTrials.gov

本研究は、原著者が記載した機関資金の一部によって支援された。特定の臨床試験登録番号は報告されていない。

参考文献

1. Wisel SA, Lim TY, Luu M, et al. Propensity Score-Matched Comparison of Normothermic Machine Perfusion and Normothermic Regional Perfusion in Donation After Circulatory Death Liver Transplant. Transplantation. 2026 Sep 25. PMID: 42786539.
2. Nasralla D, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation. Nature. 2018.
3. Watson CJ, et al. Normothermic regional perfusion (NRP) for DCD liver transplantation improves graft outcomes. Am J Transplant. 2020.
4. European Liver Transplant Registry data on DCD versus DBD graft outcomes, 2024.
5. Moers C, et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009.