ハイライト
- ADALA試験では、左心耳閉鎖（LAAO）後の手術後3ヶ月間の戦略として、低用量アピキサバンと二重抗血小板療法（DAPT）を評価しました。
- 低用量アピキサバンは、主要出血と血栓塞栓イベントの複合プライマリエンドポイントで、DAPTと比較して有意にリスクを低下させました（4.5% 対 21.7%）。
- デバイス関連血栓症（DRT）は、低用量アピキサバン群ではゼロ、DAPT群では8.7%の発生率でした。
- 両群とも、追跡期間中に脳卒中や全身性塞栓症の事象は観察されませんでした。
研究背景と疾患負荷
心房細動（AF）は、主に左心耳（LAA）での血栓形成により脳卒中のリスクを大幅に増加させます。LAA閉鎖（LAAO）デバイスは、特に高出血リスクや長期的な経口抗凝固療法（OAC）への禁忌がある患者における脳卒中予防の代替手段を提供します。LAAO後の抗凝固管理は依然として議論の余地があり、国際的な実践は短期的な抗凝固療法と二重抗血小板療法（DAPT）の間に分かれています。DAPTは広く使用されていますが、デバイス関連血栓症（DRT）などの血栓性リスクが高く、抗凝固療法には出血の懸念があります。したがって、効果と安全性をバランスよく考慮した最適なLAAO後の治療戦略を決定することは未解決の臨床的ニーズです。
研究デザイン
ADALA試験は、2019年6月から2022年8月までヨーロッパの3つの施設で実施された前向き、多施設、オープンラベルの無作為化臨床試験です。成功したLAAOを受けた患者は1:1で、手術後最初の3ヶ月間に低用量アピキサバン（1日2回2.5 mg）またはDAPT（アスピリン100 mgとクロピドグレル75 mgの1日1回投与）のいずれかに無作為に割り付けられました。試験は、COVID-19関連の募集困難のため、計画された登録数の60%（90人）に達した時点で早期終了しました。主要な複合エンドポイントは、手術後3ヶ月間の主要出血（安全性）と血栓塞栓イベント（脳卒中、全身性塞栓症、およびDRT；有効性）を評価しました。二次エンドポイントには、主要アウトカムの個々の成分とすべての出血イベントが含まれました。
主要な知見
分析には、平均年齢76.6歳（男性66.7%）、平均CHADS-VAScスコア4.0、過去の主要出血（58.8%）が高頻度に見られ、主に消化管（66.7%）と頭蓋内（17.8%）でした。44人が低用量アピキサバン、46人がDAPTを受けました。
3ヶ月時点で、低用量アピキサバン群の主要エンドポイントの発生率（4.5%）は、DAPT群（21.7%）と比較して有意に低かったです（ハザード比0.19、95% CI 0.04–0.88、P = .02）。この違いは、主にデバイス関連血栓症の発生が少ないことによるものでした：アピキサバン群では0%、DAPT群では8.7%（P = .04）。主要出血イベントは、アピキサバン群（4.6% 対 13.0%）で傾向的に少ない傾向がありましたが、統計的有意差には達しませんでした。注目に値する点は、両群とも追跡期間中に脳卒中や全身性塞栓症の事象は観察されなかったことです。
複合データは、高リスク集団において、LAAO後の低用量アピキサバンが標準的なDAPTと比較して、安全性と血栓塞栓保護を改善する可能性があることを示唆しています。抗凝固強度が低下しているにもかかわらず、脳卒中が発生しなかったことは、低用量DOACが臨床上重要な血栓塞栓合併症の予防に十分な効果があることを示しています。
専門家のコメント
ADALA試験は、LAAO後の低用量経口直接抗凝固薬（DOAC）、特にアピキサバンの使用を支持する重要な前向き無作為化証拠を提供しています。この戦略は以前あまり研究されていませんでした。本試験の結果は、この設定でのDAPTの伝統的な広範な使用に挑戦し、抗凝固剤の減量でもデバイス関連血栓症を減らすことができ、主要出血リスクを増加させずに、その効果を示しています。この試験の強みには、無作為化設計と高出血リスクコホートに焦点を当てていることが含まれます。
制限点には、相対的に小さなサンプルサイズと早期終了が含まれ、これらの要因は一般化可能性と脳卒中や全身性塞栓症など、頻度の低いエンドポイントの差を検出する力に影響を与える可能性があります。さらに、オープンラベルの性質はバイアスを導入する可能性があります。ただし、アピキサバンの抗凝固作用が血栓生成を標的とするメカニズムに基づいて、DRTの有意な減少は生物学的に説明可能です。今後の大規模な試験は、これらの結果を検証し、LAAO後の抗凝固プロトコルを洗練するのに役立ちます。
現在の欧州ガイドラインは、LAAO後の治療に関するコンセンサスがないことを認め、出血リスク、患者の合併症、デバイス特性を考慮に入れた個別化された戦略を推奨しています。この試験は、手術直後の即時期間に、二重抗血小板療法の安全で効果的な代替手段として、低用量抗凝固療法を支持する初步的な証拠を提供しています。
結論
左心耳閉鎖に成功した患者において、短期間の低用量アピキサバンは、主にデバイス関連血栓症の発生率が低いことにより、二重抗血小板療法と比較して主要出血と血栓塞栓イベントの複合リスクを低下させることが示されました。3ヶ月の追跡期間中、両群とも脳卒中や全身性塞栓症の事象は観察されませんでした。これらの結果は、高リスク集団においてDAPTと比較して低用量経口直接抗凝固療法が効果と安全性のバランスをより良く保つ可能性があることを示唆しています。ただし、これらの結果を確認し、LAAO後の管理ガイドラインを最適化するためには、さらなる大規模な無作為化試験が必要です。
参考文献
1. Freixa X, Cruz-González I, Cepas-Guillén P, et al. Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion: The ADALA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9(10):922-926. doi:10.1001/jamacardio.2024.2335.
2. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: The PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2964-2975.
3. January CT et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation. Circulation. 2019;140:e125–e151.