膵頭十二指腸切除後の遅延胃排出を減らすのはどちらか：側側胃空腸吻合と端側胃空腸吻合をIPAD無作為化試験から検証

注目点

• 前向き無作為化比較試験により、膵頭十二指腸切除術後の胃空腸吻合において、側側吻合（SSGJ）と端側吻合（ESGJ）が比較された。
• 両吻合術式間で、遅延胃排出（Delayed Gastric Emptying, DGE）の発生率に有意差は認められなかった。
• 術後合併症、栄養学的転帰、ならびに生活の質スコアは、90日時点で両群とも同等であった。

研究背景

遅延胃排出（DGE）は、膵頭十二指腸切除術（Pancreatoduodenectomy, PD）後によくみられる、かつ対応が難しい合併症であり、患者の最大40%に発生する。DGEは入院期間の著明な延長、回復の遅延、医療費の増大を招く。PD後のDGEの病態生理は多因子性であり、神経脱落、炎症、再建法などが関与する。なかでも、胃と空腸の外科的連結である胃空腸吻合の構成が胃排出動態に影響する可能性が仮説として提唱されてきた。後ろ向き研究では、側側胃空腸吻合は従来の端側吻合に比べて、吻合部の緊張軽減または流れの最適化を介して、より良好な胃排出を促進する可能性が示唆されていた。しかし、IPAD試験（Impact of side-to-side versus end-to-side gastrojejunostomy）までは、この仮説を裏付ける無作為化比較試験（Randomized Controlled Trial, RCT）の高レベルなエビデンスは不足していた。

研究デザイン

IPAD試験は、フランス国内の症例数の多い2つの膵臓センターで実施された、前向き無作為化オープンラベル対照試験である。本試験には、良性または悪性の膵疾患、あるいは膵周囲疾患に対してPDを受ける成人患者が登録された。術中に、患者は1:1の比で側側胃空腸吻合（Side-to-Side Gastrojejunostomy, SSGJ）群または端側胃空腸吻合（End-to-Side Gastrojejunostomy, ESGJ）群に無作為割り付けされた。

主要評価項目は、国際コンセンサス基準に基づいて定義されたDGEの発生率であった。副次評価項目には、膵瘻、胆汁瘻、再介入率、死亡率、栄養指標、および胃腸生活の質指数（GastroIntestinal Quality of Life Index, GIQLI）を用いて90日時点で評価した生活の質（Quality of Life, QoL）が含まれた。

2021年5月から2023年7月の間に計171例がスクリーニングされ、158例が無作為化された（各群79例）。ベースラインの人口統計学的・臨床的特性は、性別分布、高血圧症、慢性閉塞性肺疾患の有病率に差があった点を除き、概ね均衡していた。

主要結果

主要評価項目では、DGEはSSGJ群の38.0%、ESGJ群の30.4%に認められた。リスク比は1.25（95%信頼区間［CI］: 0.81–1.94）であり、両術式間に統計学的有意差は示されなかった（P = 0.314）。

臨床的に意義のある膵瘻、胆汁瘻、外科的または内視鏡的再介入の必要性、90日死亡率を含む副次評価項目も、両群で同等であった。体重および血清アルブミン値などの栄養指標は、術後90日時点で有意差を示さなかった。GIQLIスコアで評価した生活の質も同等であり、平均値はSSGJ群87.9、ESGJ群86.6であった（P = 0.68）。

これらの結果は、側側胃空腸吻合を端側胃空腸吻合に置き換えても、DGEの減少や短期術後回復の改善という臨床的利益は得られないことを示している。PDの文脈において、両術式はいずれも同程度に安全かつ有効であると考えられた。

専門家コメント

IPAD試験は、臨床的意義の高い外科的疑問に対して、価値の高い無作為化エビデンスを提供するものである。後ろ向きデータでは側側吻合にDGE軽減の可能性が示唆されていたが、本試験は、胃空腸吻合の形態のみがDGE発生率を左右する決定因子ではない可能性を示した。

これは、DGEが多因子性であるという理解と整合的である。すなわち、DGEには吻合部の構成だけでなく、神経障害、炎症性変化、胃運動の変化が関与する。そのため、周術期管理戦略や補助的介入は依然として重要である。また、術式にかかわらずDGE率が全体としてなお高いことは注目すべきであり、他の予防介入に関する継続的研究の必要性を示している。

限界としては、オープンラベルデザインであること、ならびに施設ごとの外科診療の差が影響した可能性が挙げられる。それでも、多施設無作為化デザインと明確に定義された評価項目により、本結果の妥当性と一般化可能性は高められている。今後は、DGE軽減を目的とした、技術的介入と薬物療法の併用戦略、あるいは enhanced recovery protocol の検討が期待される。

結論

IPAD無作為化比較試験は、側側胃空腸吻合と端側胃空腸吻合のいずれを選択しても、膵頭十二指腸切除術後3か月におけるDGE発生率、術後合併症、栄養状態、生活の質において同等の転帰が得られることを示した。したがって、外科医は、DGEリスクの増加を懸念することなく、個々の患者の解剖学的条件や術者の手技上の好みに基づいて、いずれの術式も選択可能である。

PD患者の術後回復を改善し、罹患を低減するためには、DGEの複雑な寄与因子を特定し、多面的な戦略を開発する継続的な取り組みが必要である。

資金提供と登録

資金提供元および臨床試験登録に関する詳細は抄録では示されていない。追加情報は、全文または試験登録データベースで確認する必要がある。

参考文献

1. Robin F, Wasielewski E, Chaouch MA, et al. Impact of Side-to-Side Versus End-to-Side Gastrojejunostomy on the Rate of Delayed Gastric Emptying After Pancreatoduodenectomy (IPAD study): A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2026 Oct 5. PMID: 42832388.
2. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761-768.
3. Mungroop TH, van Rijssen LB, Bosscha K, et al. Delayed gastric emptying after pancreatic surgery: pathophysiology, prediction by gastric emptying scintigraphy and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18(5):23.