注目ポイント
– リスク低減付属器切除術（risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO）に併施される子宮摘出術の実施率は国際的に大きく異なり、南北アメリカで最も高く、ヨーロッパで最も低かった。
– 南北アメリカでは、BRCA1病的バリアント（pathogenic variant, PV）保有者は、BRCA2保有者よりも子宮摘出術を受ける可能性が高かった。
– 子宮摘出を行うかどうかの判断には、多様な臨床適応が存在し、地域差、文化差、施設差も大きかった。
– 併施子宮摘出術に関するコンセンサス・ガイドラインの不足と、結論的証拠の乏しさが、診療のばらつきに寄与していた。
研究背景
BRCA1またはBRCA2遺伝子に病的バリアント（PV）を有する女性は、卵管卵巣がんのリスクが著明に上昇するため、予防的介入が必要となる。35～45歳で行うリスク低減付属器切除術（RRSO）は、この高リスクを軽減するために推奨されている。しかし、RRSO時に子宮摘出術を併施する意義については依然として議論がある。子宮摘出術は子宮内膜がんリスクをさらに低減し得る一方で、手術侵襲の増加や強力な支持エビデンスの欠如を踏まえると、その必要性と適応は明確ではない。現在の国際的診療実態と、RRSOと同時に子宮摘出術を行う判断に影響する要因は、十分には整理されていなかった。
研究デザイン
本研究は、BRCA1/2 PV保有者におけるRRSO時の子宮摘出術の国際的傾向と決定要因を評価するため、定量的解析と定性的解析を組み合わせた混合研究法を用いた。定量解析では、卵管卵巣がんに対する予防的外科戦略を評価する前向き優先試験であるWISPおよびTUBA-WISP IIから、前向きに収集されたデータを用いた。解析対象はRRSOを受けた女性2181例で、大陸別の内訳はヨーロッパ75.5％、北南米22.8％、オーストラリア1.7％であった。併施子宮摘出率および関連因子は電子症例報告書から抽出した。統計学的比較にはKruskal-Wallis検定および単変量ロジスティック回帰を用いた。
定性解析では、泌尿生殖器がんリスクが高い患者を診療する12か国23名の婦人科医療提供者を対象にフォーカスグループ面接を実施した。これらの面接は、RRSO時の子宮摘出術の判断に影響する臨床適応、障壁、促進要因を明らかにし、診療のばらつきに関わる医学的・文化的・制度的影響を検討することを目的とした。
主要結果
定量解析により、RRSO時の併施子宮摘出術の実施には顕著な地理的差異が認められた。
- 北南米では48.8％と最も高かった。
- オーストラリアでは14.2％で中間的であった。
- ヨーロッパでは2.8％と最も低かった。
この差は統計学的に高度に有意であった（p<0.001）。回帰分析では、南北アメリカの女性において、BRCA1 PV保有者はBRCA2 PV保有者よりもRRSO時に子宮摘出術を併施される可能性が有意に高かった（調整オッズ比0.4、95％信頼区間0.2–0.7）。これは、遺伝子型特異的なリスクが外科的意思決定に影響していることを示唆している。
定性解析では、RRSOに併施する子宮摘出術の判断に影響する31の障壁と32の促進要因が同定された。医療提供者は子宮摘出術の8つの異なる臨床適応を挙げたが、その妥当性と重要度については合意が得られていなかった。主な決定因子は以下のとおりであった。
- RRSO時の子宮摘出術に関する、明確なエビデンスに基づく臨床ガイドラインの欠如。
- 国ごとの文化的差異と一般的な診療慣行が外科的選択に与える影響。
- 診療科内のコンセンサスや施設方針のばらつき。
- BRCA1/2 PV保有者における子宮内膜がんリスクの解釈の相違。
これらの多因子性の影響が、外科的管理方針の世界的な不均一性に大きく寄与していた。
専門家コメント
本研究は、BRCA変異保有者に対する外科的予防医療における国際的な相違を強固に示しており、統一された臨床指針の重要な不足を浮き彫りにしている。ヨーロッパで子宮摘出術の実施率が著しく低いのは、具体的な証拠がない限り、子宮内膜がんリスクだけでは追加の手術侵襲を正当化できないという解釈が一般的であることを反映している可能性が高い。一方、南北アメリカで実施率が高いのは、より積極的なリスク低減の考え方、あるいはBRCA1変異に関連する子宮がんリスクに対する認識の違いに起因する可能性がある。しかし、子宮摘出の有無を直接比較した無作為化比較試験データや大規模コホート研究が存在しないため、確固たる推奨を確立することは難しい。子宮内膜がん発生率、手術侵襲、生活の質を評価する前向き研究を含むさらなる研究が、最適な診療指針の確立に不可欠である。
さらに、定性研究の知見は、ガイドラインの策定と実装において社会文化的背景や施設の状況を組み込む重要性を示している。多職種コンセンサス委員会は、がんリスク低減と手術リスク、患者の希望とのバランスを取りつつ、現時点の不確実性に対処すべきである。
結論
本混合研究法による国際研究は、BRCA1/2病的バリアント保有者におけるリスク低減手術時の併施子宮摘出術の使用に大きなばらつきがあることを明らかにした。南北アメリカでの高い実施率は、ヨーロッパでの極めて低い使用率と対照的であり、がんリスクの解釈、文化的要因、強固な臨床ガイドラインの欠如を反映している。これらの結果は、遺伝子型特異的リスクと患者中心の意思決定を考慮した、より優れたエビデンスに基づく臨床プロトコルおよびコンセンサス推奨の早急な整備の必要性を強調している。このような取り組みにより、世界的な診療の標準化が進み、適切なリスク軽減が実現し、不要な手術侵襲を回避できる。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究は［原著論文の記載に基づく資金提供元があれば記載］によって支援された。WISPおよびTUBA-WISP II研究は、BRCA1/2病的バリアント保有者における予防的外科戦略を評価するために登録された臨床試験である。
参考文献
- Gootzen TA, et al. International Trends in Concurrent Hysterectomy at Risk-Reducing Surgery in BRCA1/2 pathogenic variant carriers: A mixed-methods study. Am J Obstet Gynecol. 2026 Jun 20.
- Domchek SM, et al. Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in BRCA1/2 Mutation Carriers: Use and Outcomes. J Clin Oncol. 2010.
- Rebbeck TR, et al. Efficacy of Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in BRCA1/2 Mutation Carriers: A Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 2009.
- American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Update: Genetic Testing and Management of BRCA Mutations. J Clin Oncol. 2015.