スペインにおける脳死下臓器提供の変化：神経集中治療と臓器提供動向の全国的概観

ハイライト

• スペインでは、脳死下臓器提供（DBD）は減少傾向にある一方、2015年から2024年にかけて、管理下循環死後臓器提供（cDCD）は著明に増加した。
• 非管理下循環死後臓器提供（uDCD）は大きく減少し、2024年にはcDCDがDCDの主流（98.3%）となった。
• 機械的血栓除去術や減圧開頭術などの神経集中治療介入は増加しており、臓器提供の可能性および経路に影響している可能性がある。
• DBDドナーは、Maastricht分類IIIのcDCDドナーと比較して、臓器回収および移植実施数において依然として高い効率を示す。

背景

臓器移植は末期臓器不全に対する生命維持的治療として重要であり、歴史的に脳死下臓器提供（DBD）が主要な臓器供給源であった。スペインは、確立されたドナー同定体制と支援的な法制度を背景に、臓器提供および移植の分野で世界をリードしてきた。しかし近年は、DBDドナーの減少と、特に管理下循環死後臓器提供（cDCD）を中心とする循環死後臓器提供（DCD）の著明な拡大が同時に進行している。この変化の背景にある機序、すなわち神経集中治療の進歩や終末期医療実践の寄与については、なお十分に解明されていない。これらの動態を理解することは、ドナープールの有効活用と移植成績の最適化に不可欠である。

主要内容

脳死後および循環死後の臓器提供における経時的動向

2015年から2024年にかけて、スペインの実際のDBDドナー数は1537人から1246人へ減少し、人口100万人当たり（pmp）では33.0から25.6へ低下した。これに対し、cDCDドナー数は211人（4.5 pmp）から1294人（26.6 pmp）へ大幅に増加し、2024年にはDCDの主流となった。非管理下DCD（uDCD）ドナーは103人（2.2 pmp）から22人（0.5 pmp）へ減少しており、管理されたプロセスを重視する臓器提供実践への移行が示されている。

COVID-19パンデミックが臓器提供可能性に及ぼした影響

病院入院数や神経集中治療指標を含む臓器提供可能性の指標は、COVID-19パンデミック期に医療システムへの負荷と感染対策の影響により低下し、ドナー同定および臓器摘出の減少につながった。パンデミック後には部分的な回復が認められ、医療体制の回復力を示す一方、外的な健康危機に対する脆弱性も浮き彫りとなった。

神経集中治療の進歩とその影響

機械的血栓除去術は年間施行数が2160件から8762件へと急増し、減圧開頭術も研究期間中に456件から729件へ増加した。これらの介入は急性神経障害後の生存率を改善した可能性が高く、脳死への進行を抑制することで潜在的DBDドナープールを変化させた。一方で、cDCDプロトコルに沿った管理下の治療差し控え・中止経路を促進した可能性もある。

臓器回収および利用指標

2024年時点で、1ドナー当たりの回収臓器数および移植臓器数は、DBDドナーの方がMaastricht分類IIIのcDCDドナーより多かった（回収3.6個、移植2.8個に対し、cDCDでは回収3.1個、移植2.3個）。これは循環死に伴う生理学的差異と虚血リスクを反映しているが、移植活動におけるcDCDの重要な貢献も示している。

専門家コメント

スペインの経験は、患者レベルでドナーの種類が単純に置き換わったというよりも、死亡後臓器提供経路が再編されたことを示している。管理下DCDは、最適化された終末期医療と灌流技術を活用し、制御された条件下で生命維持治療を中止した後に臓器摘出を可能にする戦略的な拡大経路として台頭した。非管理下DCDの減少は、運用上の課題、同意取得手続き、ならびに倫理的配慮に起因する可能性がある。

特に虚血性脳卒中に対する機械的血栓除去術や、頭蓋内圧亢進に対する減圧開頭術などの神経集中治療の進歩は、神経障害の自然経過を変化させ、それによりドナープールを修飾している。これらの救命的介入は脳死発生率を低下させる一方で、終末期を管理下で迎える経路を通じて潜在的cDCDドナーを増加させる可能性がある。しかし、因果関係を確認し、神経集中治療モダリティと臓器保存技術の相対的寄与を定量化するには、個票レベルで連結された堅牢なデータが必要である。

現在の知見は、ドナー可能性を最大化するために、集中治療、神経学、移植医療を包含する多職種連携戦略の重要性を強調している。全国レジストリ解析は有用な生態学的知見を提供するが、患者経過を明確化し、倫理的枠組みを整備し、臓器配分プロトコルを最適化するには、より詳細な臨床データが求められる。

結論

スペインにおけるこの10年は、脳死下臓器提供の減少が循環死後臓器提供の管理下型の著しい増加によって相殺されるという、動的な臓器提供の進化を示している。神経集中治療機能の向上と終末期医療実践の洗練がこの状況を形作っており、その影響は世界の移植医療システムにとって重要である。今後の研究課題としては、神経集中治療介入と臓器提供経路の個票連結、灌流・保存手法の評価、ならびに変化する臨床現実の中で提供率を維持するための倫理・法的ガイドラインの精緻化が挙げられる。

参考文献

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