心不全合併心房細動におけるAV結節アブレーション後の伝導系ペーシングと両心室ペーシング：CONDUCT-AF試験が示した知見

ハイライト

– CONDUCT-AF試験では、心房細動と心不全を有する患者における房室（AV）結節アブレーション後の左脚領域ペーシングを用いた伝導系ペーシング（CSP）と両心室ペーシング（BVP）を比較した。
– いずれのペーシング戦略でも、6か月時点の左室駆出率（LVEF）の改善は有意であり、同程度であった。
– CSPは、BVPと比較して、ペーシング時QRS幅の短縮、および手技時間・透視時間の短縮と関連していた。
– 心不全の進行および心血管死を含む臨床転帰は、両群で同程度であった。

研究背景

心不全（HF）に心房細動（AF）を合併する症例は、特にAFが薬物療法に抵抗性である場合、日常診療でしばしば遭遇する一方で対応が難しい臨床状況である。AV結節アブレーションと恒久的ペーシングは、この集団における心室レートの制御と症状改善のための確立された戦略である。従来は、特に左室駆出率（LVEF）が低下した患者において、アブレーション後の心室同期性を維持し心機能を最適化する目的で、両心室ペーシング（BVP）が優先されてきた。しかし、His-Purkinje伝導系を直接捕捉する伝導系ペーシング（CSP）—たとえば左脚領域ペーシング—は、より生理的な代替法として登場しており、電気的同期性をより自然かつ効率的に改善しつつ、手技の複雑性を軽減できる可能性がある。

AV結節アブレーション後のAF患者において、これら2つのペーシング戦略を比較した無作為化データは限られていた。CONDUCT-AF試験は、このギャップを埋めることを目的として、LVEF 50%未満、ベースラインQRS幅が狭いこと、ならびに心不全重症度を示すバイオマーカー高値を有する難治性AFおよび心不全患者におけるCSP対BVPの有効性と安全性を評価した。

研究デザイン

CONDUCT-AFは、欧州10施設で実施された多施設前向き無作為化比較試験である。難治性AF、左室収縮機能障害（LVEF <50%）、正常または狭いQRS波形（≤120 ms）、およびN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP >600 ng/L）高値を有する82例が、1:1で以下のいずれかに割り付けられた。

• 伝導系ペーシング（CSP）—左脚領域ペーシング用リードの植込み；
• 両心室ペーシング（BVP）—標準的な心臓再同期療法デバイスの植込み。

主要評価項目は、独立した心エコーコアラボにより評価された、AV結節アブレーション6か月後のLVEF変化であった。副次評価項目には、左室容積の変化、臨床的心不全指標、手技特性（透視時間など）、ならびに心不全増悪または心血管死の複合転帰が含まれた。解析はintention-to-treat原則に従って行われた。

主要結果

本試験の参加者は高齢者が主体であり（平均年齢72±7歳）、性別分布は均衡していた（男性46%）。LVEFおよびQRS幅を含むベースライン特性は、CSP群とBVP群で同等であった。

主要評価項目：両群とも、6か月時点でLVEFは有意に増加した。

• CSP群：36%（95% CI 33–39）から46%（95% CI 44–49）へ、p<0.001；
• BVP群：34%（95% CI 31–36）から46%（95% CI 43–49）へ、p<0.001。

LVEF改善の群間差は0.4%（95% CI −3.1～3.8）であり、事前に設定された非劣性基準を満たした（p=0.002）。

副次評価項目：左室拡張末期容積および収縮末期容積、臨床的心不全指標、ならびに心不全増悪または心血管死の複合エンドポイントに、統計学的有意差は認められなかった。

手技関連指標：CSP群では、ペーシング時QRS幅が14 ms短く（95% CI −19～−9 ms、p<0.001）、電気的同期性がより良好である可能性が示された。さらに、CSPはBVPと比較して手技時間および透視時間が有意に短く、手技効率の利点が示唆された。

安全性と合併症：追跡期間中、デバイス関連合併症または有害事象に群間差は有意に認められなかった。

専門家コメント

CONDUCT-AF試験は、AV結節アブレーションを受ける心不全合併AF患者という難しい集団において、伝導系ペーシングが、従来の両心室ペーシングに対する臨床的に有効かつ手技上の利点を有する代替法であることを支持する、堅牢な無作為化エビデンスを提供した。左脚領域ペーシングにより生理的な心室興奮伝播が保たれることは、植込み手技を簡素化しつつ、収縮機能および臨床状態において同程度の改善につながる可能性がある。

限界としては、症例数が比較的少ないこと、追跡期間が6か月と短いことが挙げられ、死亡率やデバイス関連合併症など長期転帰の評価には制約となり得る。さらに、研究対象は狭いQRS幅とNT-proBNP高値を満たす患者に限定されており、より広範なHF-AF集団への外的妥当性は限定的である可能性がある。

現在のガイドラインはAV結節アブレーション後のBVPの役割を認めているが、本試験で示されたCSPの登場により、その電気生理学的利点と手技効率を踏まえて再検討が促される可能性がある。持続的な有益性を確認し、ガイドライン策定に資するためには、より大規模なコホートと長期追跡を伴う今後の研究が不可欠である。

結論

心不全を有し、難治性心房細動に対してAV結節アブレーションを受ける患者において、左脚領域ペーシングを用いた伝導系ペーシングは、6か月時点の左室収縮機能改善に関して両心室ペーシングに対して非劣性であった。CSPは同等の臨床転帰とより良好な手技プロファイルを示しており、この状況における妥当なペーシング戦略としての使用を支持する。

これらの知見は、適切な患者における伝導系ペーシングの普及拡大を支持する一方で、罹患率、死亡率、生活の質に対する長期的影響を明らかにするため、継続的な研究の必要性も示している。

資金提供および臨床試験登録

CONDUCT-AF試験は研究者主導で、欧州の複数施設で実施された。公表抄録では資金提供元に関する詳細は示されていない。試験登録状況は、PubMed掲載論文（PMID: 42834810）から確認できる。

参考文献

Žižek D, Ivanovski M, Mrak M, et al. Biventricular vs conduction system pacing after atrioventricular node ablation for heart failure with atrial fibrillation: the CONDUCT-AF trial. European Heart Journal. 2026 Oct 6. PMID: 42834810.