視力が保たれたまま再来院した糖尿病黄斑浮腫患者におけるanti-VEGF再治療成績の検討

注目ポイント

レジストリに基づくコホート研究として、少なくとも6か月以上フォローアップ不能（Lost to Follow-Up, LTFU）となった後に抗血管内皮増殖因子（anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF）療法を再開した糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）患者976例を評価した。約46%は視力が安定した状態で再来院した一方、54%は視力低下を示した。再治療後の視機能および解剖学的改善は、視力が安定していた患者で有意に小さく、とくに再来院時の視力（visual acuity, VA）が20/50以上であった患者では、その傾向が顕著であった。これらの結果は、このサブグループではanti-VEGF療法の再開のみでは得られる利益が限定的である可能性を示唆する。

研究背景

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病患者における視機能障害の主要な原因の一つであり、血管透過性亢進に伴う網膜肥厚と液体貯留を特徴とする。anti-VEGF薬は治療の中心的役割を担い、網膜浮腫を効果的に軽減し、視力を改善または安定化させる。しかし、実臨床では患者の治療不遵守やフォローアップ不能といった課題により治療効果が低下し、治療中断後の再治療成績は明らかでない。とくに、治療中断後に再受診した患者、なかでも視力が安定している患者における治療反応を理解することは、臨床判断および視機能予後の最適化に不可欠である。

研究デザイン

本後ろ向き全国レジストリコホート研究では、中心窩関与型糖尿病黄斑浮腫（中心窩網膜厚［central foveal thickness, CFT］≥250 μm）を有し、LTFU前の視力が20/25未満であった患者の976眼を対象とした。VAおよびCFTは、LTFU前、再来院時、ならびにanti-VEGF再治療再開後の3時点で記録された。コホートは以下の2群に層別化した。（1）視力安定群：再来院時の最初のVAがLTFU前の最終VA以上であった患者、（2）視力低下群：LTFU中にVAが低下した患者。LTFU期間の中央値は259日であった。主要評価項目は、anti-VEGF再治療後に視力改善および解剖学的改善（CFT 10%以上減少）を達成した患者割合であり、臨床的利益の予測因子を探索するためにロジスティック回帰分析を実施した。

主な結果

再来院した患者のうち、447例（45.8%）はVAが安定していた一方、529例（54.2%）はLTFU後に視力低下を認めた。両群の再治療後フォローアップ期間はほぼ同等（約360日）で、ベースラインの中心窩厚も同程度であった。

再治療後の視力改善は、視力安定群では32.7%に認められ、視力低下群の62.0%と比べて有意に低かった（P＜.001）。同様に、CFTが10%以上減少した解剖学的改善は、それぞれ56.4%と63.2%であった（P＝.038）。多変量解析では、再来院時に視力が安定していた患者は視力改善のオッズが低く（OR＝0.29；95% CI：0.22–0.38；P＜.001）、解剖学的改善についても低下傾向を示した（OR＝0.78；95% CI：0.59–1.02；P＝.073）。重要な点として、再治療中のanti-VEGF注射回数が多いほど、視力および解剖学的改善の双方と正の相関を示した（いずれもP＜.001）。

特に重要な所見として、再来院時のVAが20/50以上で視力が安定していた患者では、測定可能な解剖学的改善が得られたにもかかわらず、再治療後に臨床的に意味のある視力改善は認められなかった。これは、このサブグループにおいて形態学的回復と機能的視機能の改善が乖離し得ることを示している。

専門家のコメント

本研究は、anti-VEGF治療を中断したものの比較的良好な視力を保ったまま再来院するDME患者の管理という、重要でありながら見過ごされがちな臨床状況に光を当てている。今回の結果は、再治療が常に視力利益をもたらすという前提に疑問を投げかけ、構造変化と視機能の間にある複雑な相互作用を示唆する。

解剖学的改善にもかかわらず視力改善が不十分となる可能性のある要因としては、未治療期間中に生じた不可逆的な光受容体障害または神経細胞喪失、ならびに既に中等度から良好な視力を有する患者における天井効果が考えられる。本データは個別化された治療方針の必要性を支持しており、明らかな視力低下がない視力安定例に対して、anti-VEGF再開を画一的に行うことには再考の余地がある。

限界として、後ろ向き研究デザインであること、ならびに全身疾患のコントロールや再治療プロトコルのばらつきといった交絡因子の影響が挙げられる。しかしながら、大規模症例数と実臨床レジストリデータは外的妥当性を高めている。

結論

本全国コホート研究により、LTFU後に視力が安定した状態で再来院したDME患者は、視力低下を伴って再来院した患者と比べてanti-VEGF再治療への反応が不良であることが示された。とくに、再来院時のVAが20/50以上の患者では、解剖学的利益が得られても視力改善の可能性は限定的であった。臨床医は、この集団におけるanti-VEGF再開の利益と不利益を慎重に評価し、代替療法または補助療法も考慮すべきである。今後は、再治療基準を洗練し、患者個別のケアを最適化するための前向き研究が求められる。

Reference

Zhou C, Shen Y, Li S, Li Y, Li X, Yang X, Xu Y, Wang X, Yang Q, Sun D, Zhang W, Li S, Zhang H, Lv H, Ma X, Yu H, Song Z, Zhang T, Yu X, Liu Y, Niu T, Yuan R, You Z, Liu Q, Song Y, Cao N, Zhu D, Sun X, Zheng Z, Liu K, Xu X. Therapeutic Response to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Retreatment Among Eyes With Stabilized Vision After Being Lost to Follow-Up in Diabetic Macular Edema: A Nationwide, Registry-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2026 Oct;290:192-203. doi: 10.1016/j.ajo.2026.06.035. Epub 2026 Jun 22. PMID: 42331128.