注目ポイント
LAST-long試験では、脳卒中後18か月にわたる、脳卒中コーディネーター主導の多面的介入を評価した。
全体として、この介入は参加者全体に対する有意な機能的利益を示さなかった。
80歳以上の高齢患者では、標準治療と比べて介入群の機能転帰が不良であった。
若年患者では、介入により認知機能（Trail Making Test B）が改善した一方、フレイル状態は介入効果を修飾しなかった。
研究背景
脳卒中は依然として世界的な長期障害の主要原因の一つであり、人口高齢化に伴って慢性期脳卒中後遺症の負担はさらに増大している。脳卒中後リハビリテーションは急性期および亜急性期に重点が置かれることが多いが、地域医療の場で持続的かつ個別化された介入により機能転帰を最適化することは、いまだ満たされていない臨床的課題である。危険因子、身体機能障害、認知機能障害、および生活の質に対応する多面的アプローチは、回復経過を改善しうる。しかし、脳卒中後生存者は年齢、フレイル、脳卒中重症度の点で不均一であり、どのサブグループが長期介入から最も利益を得るのかという疑問が残る。
LAST-longランダム化比較試験では、地域医療の場において脳卒中コーディネーターが主導する包括的かつ個別化された介入が、脳卒中後の長期機能転帰改善を目的として検討された。先行結果では、この介入は通常診療に対して全体として機能面で優越性を示さなかった。参加者の大半が軽症脳卒中であったことから、本二次解析では、高齢であること、またはフレイルがより強いことが介入効果を修飾するかどうかに焦点を当てた。こうした差異効果の理解は、多様な患者集団に対する脳卒中後ケア戦略を個別化するうえで重要である。
研究デザイン
LAST-long試験は、2019年から2022年にかけてノルウェーの4病院で実施された単盲検ランダム化比較試験である。合計301名の脳卒中後生存者を1:1で無作為化し、18か月間、構造化されたリスク評価と目標設定を含む月1回の個別化脳卒中コーディネーター面談を受ける介入群、または標準的脳卒中診療を受ける対照群に割り付けた。
主要評価項目は、脳卒中後18か月時点の修正Rankin尺度（modified Rankin Scale, mRS）で評価した機能状態であった。副次評価項目には、死亡、Trail Making Test Bなどで評価した認知機能、日常生活動作（activities of daily living, ADLs）、身体機能、疲労、および生活の質が含まれた。
サブグループ解析では、介入効果と、事前に規定した2つの修飾因子、すなわち年齢（80歳未満 vs. 80歳以上）およびFrailty Index ≥0.2で定義したフレイル状態との交互作用を検討した。統計解析には、年齢またはフレイルと介入との交互作用を検出するため、線形回帰モデルおよびロジスティック回帰モデルを用いた。
主な結果
無作為化された301名のうち、18か月時点でmRSデータが完全に得られたのは268名であった（介入群136名、対照群132名）。平均年齢は71.1歳（SD 12.4）で、24.6%（66名）が80歳以上であった。フレイルは33.2%（89名）に認められた。
試験全体としては、介入が全体コホートの機能転帰を有意に改善することは示されなかった。しかし、年齢は主要評価項目に対する治療効果の有意な修飾因子として浮上した。80歳以上の参加者では、介入群の成績は対照群より不良であり、良好なmRS転帰を達成したのは23.4%にとどまったのに対し、対照群では57.0%であった（p=0.004）。これは、この高齢サブグループにおいて介入が有害に作用した可能性を示唆する。
これに対し、80歳未満の参加者ではmRSにおける有意な機能的利益は認められなかったが、認知機能の改善が示された。具体的には、対照群と比較してTrail Making Test Bの完了時間が平均32.2秒短縮した（95% CI -58.0～-6.4; p=0.015）。この認知指標については、年齢と介入の有意な交互作用が確認された（p=0.019）。
フレイル状態と介入効果との間に、主要評価項目および副次評価項目のいずれにおいても有意な交互作用は認められず、測定されたフレイルは介入への反応に影響しなかったことが示された。
介入は良好に忍容され、安全性上の懸念は報告されなかった。死亡およびその他の副次評価項目についても、フレイルに関連した差異的治療効果は認められなかった。
専門家コメント
この二次解析は、脳卒中後長期管理の複雑性を示している。包括的かつ個別化された介入であっても、80歳以上の高齢者では機能転帰が悪化しうるという所見は注目に値し、臨床的にも重要である。その背景としては、神経可塑性の反応性の違い、併存疾患、あるいは介入要素がこの集団で意図せず患者負担を増加させ、既存のケアの流れを乱した可能性が考えられる。
フレイルによる修飾が認められなかったことは、フレイル指標の閾値または選択基準に十分な粒度がなかった可能性、あるいはフレイル関連因子よりも暦年齢のほうが介入反応性を規定する主要因である可能性を示唆する。
本試験はまた、年齢に応じてリハビリテーション介入を調整する重要性、ならびに特に80代およびそれ以上の高齢者に対しては異なる戦略を採用する可能性を示している。脳卒中リハビリテーションのガイドラインは、年齢層別の推奨を検討すべきである。高齢患者でみられた有害効果の機序を明らかにするさらなる研究が、ケア最適化のために必要である。
限界として、対象集団の脳卒中重症度が概して軽症であったため、より重症の脳卒中への一般化可能性は低い可能性がある。また、単盲検デザインであるため、厳密な方法論にもかかわらず、機能評価におけるバイアスの可能性は残る。とはいえ、多施設共同ランダム化比較試験であること、および堅牢な統計解析により、結果の妥当性は強化されている。
結論
LAST-long試験は、脳卒中後の長期的な多面的個別化介入の利益が年齢によって有意に修飾されることを示した。若年患者では認知面の利益が得られる可能性がある一方、80歳以上の高齢者では利益が得られず、むしろ機能転帰が悪化する可能性がある。フレイル状態は介入反応に影響しないようであった。したがって、地域ベースの個別化脳卒中ケアでは、効果を最大化し潜在的有害性を低減するために年齢を考慮すべきである。これらの知見は、層別化された脳卒中後リハビリテーション・プロトコルの必要性を支持し、患者年齢および臨床特性に応じて介入要素を洗練させる今後の研究を促す。
資金提供と臨床試験登録
本試験は、ノルウェーの4病院で施設支援のもと実施された。ClinicalTrials.gov Identifier NCT03859063として登録されている。
参考文献
Ihle-Hansen H, Thommessen B, Langlo SR, et al. Impact of age and frailty on the effect of a multimodal individualized long-term intervention after stroke: the last-long trial. J Rehabil Med. 2026 Oct 26;58:jrm46250. PMID: 42929098.
Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011 May 14;377(9778):1693-702. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60325-5.
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