成人の過体重・肥満管理：2025年VA/DoD臨床実践ガイドラインの重要アップデート

はじめにと背景

肥満は、心血管疾患、糖尿病、筋骨格系疾患、メンタルヘルス負担、生活の質の低下に寄与する慢性の再発性神経内分泌疾患である。米国の退役軍人および現役軍人では、肥満の有病率と、それに伴う健康および任務遂行能力への影響が高く、米国退役軍人省（VA）および国防総省（DoD）は、成人の過体重および肥満に関する2020年の臨床実践ガイドライン（CPG）を改訂した。2026年に公表された本改訂版（2025年のガイドライン更新を報告）は、2025年1月6日までのエビデンスを統合し、GRADE法を用いて、プライマリケア医および専門チーム向けの実践的で患者中心の推奨を提示している（Corrado et al., 2026）。

本稿では、ガイドライン策定の背景と主要推奨を要約し、2020年版からの変更点を示すとともに、臨床現場で2025年版ガイドラインを実装するための実践的助言を提示する。とくに、退役軍人および軍務従事者を診療するチームを念頭に置いている。

ガイドライン改訂の理由

– 2019年以降、質の高いエビデンスが急速に蓄積した。とくに、新規薬物療法、すなわちGLP-1受容体作動薬およびチルゼパチドのような二重インクレチン作動薬による大幅な体重減少を示した大規模ランダム化比較試験が増加した。主要試験には、セマグルチドのSTEPプログラムおよびチルゼパチドのSURMOUNTが含まれる（Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022）。
– 内視鏡的肥満治療に関するデータが拡充し、代謝・肥満外科手術の適応と転帰についても知見が洗練された。
– 肥満を短期的な生活習慣の問題ではなく、長期にわたる個別化治療を要する慢性疾患として捉える臨床的パラダイムが移行した。
– 退役軍人特有の課題、すなわち多疾患併存の高頻度、受診アクセスの障壁、軍および退役軍人環境における体重スティグマ、ならびに現役軍人の即応性への配慮に対応する必要があった。

新ガイドラインの要点

2025年VA/DoD CPGは、以下の複数の包括的テーマを中心に構成されている。
– スクリーニングとリスク評価の更新：成人ではBMI ≥25 kg/m2（アジア人成人では≥23 kg/m2）で日常的スクリーニングを行い、腹囲および臨床的背景を用いて心代謝リスクをより精緻に評価する。
– 包括的生活習慣介入（comprehensive lifestyle intervention, CLI）は治療の基盤であり、標準治療として強く推奨される。
– 薬物療法とCLIの柔軟な統合：薬剤処方前にCLIを完了させる必要はなく、臨床的適応がある場合に有効な薬物療法の導入を遅らせるべきではないことが明示された。
– GLP-1受容体作動薬および新規薬剤に関する明確な推奨：高い有効性を認め、併存症、リスク、患者の嗜好に応じた個別化使用を推奨している。
– 内視鏡的治療および代謝・肥満外科手術について、適応と治療順序に関する更新された、より詳細な推奨が示された。
– 長期的でスティグマに配慮した患者中心のケア：共同意思決定、公平性、体重再増加予防および社会的決定要因への対応のための継続支援が強調されている。

臨床家への要点：
– BMIだけでなく、積極的にスクリーニングし、リスクを定量化する。
– CLIを起点としつつ、必要に応じて早期に薬物療法を組み込む。効果的な薬剤を中止すると、体重再増加に至ることが多い。
– 目標、副作用、費用、長期継続の必要性を含めた患者中心の対話を行う。

改訂推奨と主要変更点（2020年版との比較）

– スクリーニング閾値：主要BMI閾値は従来どおり ≥25 kg/m2 だが、アジア人成人では低いBMIでも心代謝リスクが高いことを踏まえ、≥23 kg/m2 に調整された閾値が明記された。
– 薬物療法開始のタイミング：2020年版ではCLIを先行させることが強調されていたが、2025年版更新（Corrado et al., 2026）では厳格な順序づけ要件が撤廃された。臨床医は、患者要因とアクセス状況に応じて、CLIと同時またはCLI開始後に薬物療法を導入できる。
– 薬剤中止：有効な抗肥満薬を「薬なしで体重維持できるか」を確認する目的のみで中止することを抑制する新たな強い推奨が示された。臨床試験では、GLP-1またはインクレチン系治療の中止後に顕著な体重再増加が認められている（ガイドラインで要約された臨床試験データ参照）。
– 新規エビデンスの組み込み：セマグルチドおよびチルゼパチドの大規模試験で前例のない平均体重減少が示されており、ベネフィット・ハーム評価に明示的に統合された（Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022）。
– 外科的・内視鏡的治療：内視鏡的治療および代謝・肥満外科手術の適応と時期に関する指針が更新され、学際的な術前最適化と長期フォローアップの重要性がより強調された（Mechanick et al., 2013; ASGE/ASGE Task Force 文献）。

表：主要推奨変更の要約（テキスト形式）
– スクリーニング：2020年 vs 2025年 — 2025年版ではアジア人のBMI閾値が明確化され、腹囲の定期測定が推奨された。
– CLI：引き続き基盤であり、2025年版ではプライマリケアにおける一貫した提供と紹介経路が強く支持された。
– 薬物療法：2020年版では順次導入が示唆されたが、2025年版では同時開始が許容され、患者の嗜好と共同意思決定が強調された。
– 手術／内視鏡：2025年版では適応が拡大し、長期的な治療経路とアクセス問題への配慮が強調された。

トピック別推奨

診断とリスク層別化
– スクリーニング：BMIを用いて全成人の過体重／肥満を日常的にスクリーニングし、BMI ≥25 kg/m2（アジア人成人では≥23 kg/m2）をリスク評価とカウンセリングの契機とする。
– 腹囲：リスクを精緻化するために腹囲を測定する（例：男性で40インチ超、女性で35インチ超では心代謝リスクが上昇。人種・民族特異的な考慮を要する）。
– 臨床的背景：糖尿病、睡眠時無呼吸、ASCVD、機能障害、体重増加を助長する薬剤、健康の社会的決定要因を考慮して、治療の緊急性と選択を判断する。

包括的生活習慣介入（CLI）
– 強い推奨：CLIは基盤であり、食事改善、身体活動促進、行動療法、定期的接触を含む構造化された多要素プログラム（初期には通常、週1回の接触を12～26回以上）により、臨床的に意味のある体重減少が得られるため、提供可能かつ実際に提供されるべきである。
– 実施形態：群介入、テレヘルス、デジタル手法も、実証されたプログラムの強度と行動内容を再現できるなら許容される。

薬物療法
– 柔軟な開始：薬剤開始前にCLIを完了する必要はない。臨床医は重症度、併存症、患者の嗜好、アクセスに基づいて開始時期を個別化すべきである。
– エビデンスに基づく選択肢：GLP-1受容体作動薬（セマグルチド2.4 mg）および二重インクレチン作動薬（チルゼパチド）は、試験で大きな平均体重減少を示し、リスク・ベネフィット評価を変化させた。WGは、アウトカムと対象集団に応じて、これらのデータを条件付きまたは強い推奨に組み込んでいる。
– 長期的アプローチ：肥満治療薬はしばしば慢性治療であることが強調されている。中止すると体重再増加がしばしば生じるため、効果的な薬剤の中止は慎重に、かつ共同意思決定のもとでのみ行うべきである。
– 安全性モニタリング：一般的な有害事象（消化器症状、胆嚢疾患、膵炎リスク）を評価し、禁忌（妊娠、特定の既往歴）を確認し、薬物相互作用も考慮する。

内視鏡的肥満治療
– 役割：内視鏡的治療（例：内視鏡的スリーブ胃形成術）は、通常BMIが外科手術の代替または橋渡しとなり得る範囲の患者に対する中間的選択肢として認識されている。推奨は、施設の専門性、利用可能性、患者の嗜好に依存する。
– 長期的ケア：薬物療法や手術と同様に、内視鏡的治療もCLI、栄養モニタリング、長期フォローアップを提供するプログラムに組み込むべきである。

代謝・肥満外科手術
– 適応：適切な候補者（例：BMI ≥40、またはBMI ≥35で有意な併存症を伴う場合）では、共同意思決定と学際的な術前最適化のもとで、手術は依然として非常に有効である。ガイドラインは、退役軍人特有の考慮事項とアクセス障壁を強調しつつ、現代の学会声明と整合している。
– 長期フォローアップ：栄養欠乏、合併症、体重再増加、メンタルヘルス後遺症について、生涯にわたるモニタリングが必要である。

特別集団と留意点
– 退役軍人および現役軍人：作戦即応性の懸念、併存症パターン（例：PTSD、筋骨格系外傷）、アクセス上の課題が強調されている。スティグマに配慮したケアと、即応性や勤務適性の判断における非懲罰的かつ機能的な評価の必要性が示されている。
– アジア人成人：低いBMIでも心代謝リスクが高いことを認識するため、BMI閾値を低く（≥23 kg/m2）設定する。
– 生殖年齢層：妊娠計画についてカウンセリングを行う。多くの薬物療法は妊娠中に禁忌であり、手術や薬物療法の選択には生殖に関するカウンセリングが必要である。

フォローアップとアウトカムモニタリング
– 定期的フォローアップが推奨され、初期はより集中的に（月1回から四半期ごと）、その後は年1回の包括的評価を行う。
– アウトカム：体重、腹囲、心代謝マーカー（HbA1c、脂質、血圧）、薬剤有害事象、機能状態、生活の質を追跡する。

専門家コメントと見解

ガイドライン委員会は、多職種の臨床家およびステークホルダーで構成されていた。主な専門家見解は以下のとおりである。
– 肥満は慢性疾患として、長期的な治療とフォローアップを伴って管理されるべきであるという点で合意があった。委員会は、行動療法、薬物療法、内視鏡的治療、外科的治療を長期ケア経路の中に統合する重要性を強調した。
– 新規薬物療法の高い有効性は評価された一方で、費用、アクセス（処方集制限を含む）、長期安全性データ、公平な退役軍人への配分に関する懸念があった。WGは推奨策定にあたり、資源、公平性、実行可能性を明示的に考慮した。
– 薬剤中止に関する注意：複数の委員は、GLP-1またはインクレチン療法中止後の体重再増加を示す試験データを指摘し、有効な治療の定期的中止には反対を示した。
– 論点：薬物療法の開始時期（直ちに開始するかCLI後に開始するか）、専門性が施設ごとに異なる地域医療での内視鏡的介入の役割、限られた治療キャパシティに手術紹介をどう整合させるかが、判断と地域適応を要する課題として挙げられた。

委員会討議からの引用／要約（意訳）：
– 「肥満は慢性の心代謝疾患として扱い、長期ケアと有効な治療へのアクセスを可能にする体制を整えるべきである。」
– 「薬物療法は生活習慣支援の代替ではない。両者が必要だが、適切な場合には併用すべきである。」
– 「VA/DoDシステム内の構造的なアクセス障壁に対処し、退役軍人がスティグマのないエビデンスに基づく選択肢を受けられるようにしなければならない。」

臨床実践への実際的含意

– スクリーニングの流れ：BMIと腹囲を日常バイタルに組み込み、BMI ≥25（アジア人成人では≥23）の患者を短時間評価およびCLI紹介の候補としてフラグ付けする。
– 共同意思決定：CLIを基盤として提示しつつ、薬物、内視鏡的治療、外科的治療の選択肢について、期待される減量幅、副作用、費用、長期継続の必要性を含めて透明性をもって説明する。
– 薬物療法の導入：有意な併存症がある患者や、迅速な体重減少が臨床的に必要な場合には早期薬物療法を検討し、CLI完了を先行条件として強制しない。
– 長期計画：行動支援、薬剤管理、外科／内視鏡紹介、メンタルヘルスおよび社会的支援を含む長期ケア経路を構築する（または多職種クリニックへ紹介する）。
– スティグマへの対応：スタッフにスティグマに配慮したコミュニケーションを教育し、会話は機能、併存症の軽減、患者の目標を軸に組み立てる。

臨床例（模式例）
BMI 33 kg/m2、高血圧、OSAを有する55歳の退役軍人ジェームズが、減量希望で受診した。2025年VA/DoDガイドラインに基づき、ジェームズには構造化されたCLIへの参加が提案され、さらに併存症と高い治療意欲を踏まえて、補助療法としてセマグルチドについても説明が行われた。利益、副作用、費用、長期治療の見込みについて共同意思決定を行った後、ジェームズはCLIとセマグルチドを同時に開始し、体重、血圧、副作用、血糖を月1回フォローアップし、目標未達または合併症出現時には外科紹介を検討する方針となった。

研究ギャップと今後の方向性

ガイドラインでは、以下の必要性が挙げられている。
– GLP-1および二重インクレチン療法の、特に多疾患併存集団における長期安全性および比較有効性データ。
– VA/DoDシステム内における薬剤、内視鏡的治療、手術への公平なアクセスに関する実装研究。
– 大規模医療システムで資源制約下でも実行可能な、多職種による長期ケアモデル。

結論

2025年VA/DoD CPGは、成人の過体重および肥満管理を、患者中心の長期管理へと再構成している。CLIは依然として基盤であるが、薬物療法、とくにGLP-1受容体作動薬および新規インクレチン作動薬が、内視鏡的治療および外科的治療と並んで中心的かつ柔軟な役割を担う。臨床家は、民族特異的閾値を用いて積極的にスクリーニングし、共同意思決定を行い、長期ケアを計画し、しばしば体重再増加を誘発する有効治療の急な中止を避けるべきである。

参考文献

– Corrado RL, Raffa SD, Bauer EM, et al. Adult Overweight and Obesity Management: Updates From the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2026 Aug 25. PMID: 42636450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42636450/
– U.S. Department of Veterans Affairs & U.S. Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity. 2020. (VA/DoD CPG repository) https://www.healthquality.va.gov/guidelines/weight
– Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Tirzepatide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(3):253–264.
– Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2):159–191.
– ASGE Bariatric Endoscopy Task Force. Endoluminal bariatric therapies: A critical review and procedural guidance. Gastrointest Endosc. 2015 (task force publications available via ASGE).

注：VA/DoDガイドライン本体およびエビデンス付録には、詳細な推奨文、推奨の強さと確実性の評価、ならびにVA/DoD臨床現場での実装を支える完全なエビデンス統合が収載されている。