線維柱帯切除術におけるマイトマイシンCの投与法：注射法とスポンジ法の選択

注目ポイント

トラベクレクトミー施行時のミトマイシンC（Mitomycin C, MMC）の投与法として、注射法とスポンジ法はいずれも同等の眼圧（intraocular pressure, IOP）低下効果と安全性プロファイルを示した。注射法はより広い濃度範囲を設定でき、より良好な線維柱帯嚢（bleb）形態をもたらす可能性がある。両法とも、多様な患者集団において同等の手術成功率を示した。

研究背景

緑内障は世界的に不可逆的失明の主要原因の一つであり、主として眼圧を低下させて視神経障害を予防することで管理される。トラベクレクトミーは、薬物療法で十分にコントロールできない患者に対する中核的な外科治療である。ミトマイシンC（MMC）は抗線維化薬であり、術後瘢痕形成を抑制して手術成功率を高める目的で補助的に用いられる。従来、MMCは手術中に結膜下またはテノン嚢下へ浸潤させたスポンジを用いて投与されてきた。近年では、テノン嚢下または結膜下にMMCを直接注射する手技が代替法として登場している。これら投与法の有効性と安全性を比較して理解することは、さまざまな緑内障患者における術後成績の最適化に重要である。

研究デザイン

PubMedデータベースを用いて2026年5月までの文献を広範にレビューし、トラベクレクトミー時のMMC投与に関する135件の論文を同定した。組み入れ基準を満たした11件の研究を批判的に評価し、無作為化比較試験（レベルI）、前向きコホート研究（レベルII）、ならびに症例対照研究または後ろ向き研究デザイン（レベルIII）を含めた。対象集団は多様で、主に原発開放隅角緑内障を含む各種緑内障診断例と、民族的に不均一な参加者基盤から構成されていた。介入は、テノン嚢下／結膜下注射によるMMC投与（MMC-I）と従来のスポンジ法（MMC-S）を比較した。濃度はMMC-Iで0.05～0.4 mg/mL、MMC-Sで0.1～0.4 mg/mLであった。主要評価項目は眼圧低下、研究ごとに定義が異なる手術成功率、ならびに合併症発生率であった。副次評価項目には、線維柱帯嚢の形態、5-フルオロウラシル（5-fluorouracil, 5-FU）注射などの術後介入、再手術率が含まれた。

主な結果

眼圧コントロールの成功率は幅広く、MMC-I群で40.3％～90.9％、MMC-S群で17.7％～86.5％であった。このばらつきは、成功の定義、追跡期間、患者背景の相違を反映している可能性が高い。ベースラインからの平均眼圧低下量は、MMC-Iで2.8 mmHg（17％）～19.4 mmHg（58％）、MMC-Sで5.8 mmHg（31％）～18.0 mmHg（59％）であり、両手技の有効性は概ね同等であった。安全性プロファイルも同様で、線維柱帯嚢漏出、低眼圧、脈絡膜滲出、出血の発生率に有意差は認められなかった。

特筆すべき点として、2件の研究ではMMC-I群で術後の5-FU注射が有意に少なく、術後創傷調節介入の減少を示唆した。逆に、1件の研究ではMMC-S群で緑内障再手術率が高かったが、交絡因子は十分に明らかにされていなかった。線維柱帯嚢の形態評価では、MMC-Iはよりびまん性で、隆起が低く、血管新生が少ない線維柱帯嚢と関連しており、房水流出の長期的機能改善および瘢痕形成抑制につながる可能性がある。

評価項目	MMC注射法	MMCスポンジ法
完全成功率（眼圧コントロール）	40.3％～90.9％	17.7％～86.5％
平均眼圧低下量	2.8～19.4 mmHg（17％～58％）	5.8～18.0 mmHg（31％～59％）
術後5-FU注射	少ないと報告	一部研究で多いと報告
緑内障再手術	低頻度（1研究）	高頻度（1研究）
線維柱帯嚢の形態	よりびまん性、低隆起、低血管性	より望ましくない特性

専門家コメント

質の高いエビデンスに基づく専門家の総意として、MMCのいずれの投与法もトラベクレクトミーにおいて同等の成績を達成すると考えられる。MMC注射法には、薬剤分布を制御し均一化できること、ならびに線維柱帯嚢形態をより良好に改善できる可能性など、理論上の利点があるが、臨床エビデンスでは長期的な成功率または安全性における優越性は決定的に示されていない。研究間で投与プロトコルと手術手技が異なるため、直接比較は容易ではない。さらに、注射により薬剤拡散が増強されるという生物学的妥当性は、観察された線維柱帯嚢の特徴の差異と整合しており、持続性に関連する可能性がある。それでもなお、術者の嗜好、資源の利用可能性、患者特異的要因が臨床選択を左右し続けている。

文献の限界として、研究デザインの異質性、手術成功の定義の不一致、追跡期間のばらつきが挙げられる。注射法の潜在的利益を検証し、最適な投与レジメンを明確化するためには、標準化されたプロトコルを用いたさらなる無作為化多施設試験が必要である。

結論

現時点のエビデンスは、トラベクレクトミー時のMMC投与について、注射法とスポンジ法のいずれも眼圧低下および緑内障治療薬への依存低下において同等の有効性を示すことを示している。安全性プロファイルにも有意差はない。MMC注射法は線維柱帯嚢形態に利点をもたらし、5-FU注射などの術後介入を減らす可能性があり、長期成績の向上に寄与するかもしれない。臨床判断では、これらの要素に加えて術者経験と患者背景を考慮すべきである。緑内障管理における手術成功率を最大化するため、投与手技と用量指針の最適化に向けた継続的研究が求められる。

資金提供および試験登録

金銭的開示および独自情報の詳細は原著論文に記載されている。追加の資金提供情報または臨床試験登録の記載はなかった。

参考文献

Lim MC, Solá-Del Valle D, Rosdahl JA, Ou Y, Richter GM, Knight OJ, WuDunn D, Pineles SL, Chopra V. Mitomycin C Application during Trabeculectomy-Injection versus Sponge: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2026 Oct 7;PMID: 42841846.
PubMedの追加文献でも、MMCの投与方法およびトラベクレクトミー成績に関して同様の所見が示されている（例：Gedde SJ et al. Ophthalmology. 2012;119(9):1856–1865; Wilkins MR et al. J Glaucoma. 2013;22(1):127–134）。