为什么儿童保育中的环境干预可能不够：来自NAPSACC UK试验的见解

亮点

NAPSACC UK试验是一项多中心集群随机对照试验，研究了环境干预对早期儿童教育和护理（ECEC）环境中营养和体力活动的有效性。主要亮点包括：

• 共同主要结局指标未观察到显著差异：每次进食场合的总能量消耗（p = 0.09）和总体力活动（p = 0.64）。
• 次要结局指标显示，在午餐期间的能量供应和消耗显著减少（约-68 kcal，p = 0.009）。
• 实施忠实度低于预期，可能是由于ECEC部门内巨大的人员压力和系统性挑战。
• 研究结果表明，仅靠个别儿童保育场所的干预措施可能不足，指出了政策层面和法定变化的必要性。

背景：ECEC在早期发展中的关键作用

儿童肥胖的普遍性仍然是一个重要的全球健康挑战，早期儿童时期是建立终身健康行为的关键窗口。早期儿童教育和护理（ECEC）提供者在这个领域中起着关键作用，因为大多数2至5岁的儿童在这些环境中度过了大部分清醒时间。在英国，与其他发达国家一样，ECEC场所被视为旨在改善营养和体力活动的公共卫生干预的理想场所。

儿童保育营养和体力活动自我评估（NAPSACC）干预最初在美国开发，显示出改善儿童保育环境的潜力。然而，文化和系统差异要求进行英国特定的适应。NAPSACC UK干预旨在通过员工培训、自我评估工具和目标援助在一年的时间内修改ECEC政策和实践。目标是减少过度的能量摄入并增加体力活动，从而减轻早发性肥胖的风险。

研究设计和方法

NAPSACC UK试验是一项重复横断面、多中心、两组、单盲、平行组、集群随机对照试验。该研究招募了英国52个ECEC提供者，随机分为干预组（n=25）和对照组（n=27）。共有835名2-5岁的儿童参与了这项研究。

随机化和盲法

为了确保严谨的方法，随机化由一位统计学家在不知道ECEC提供者身份的情况下进行。分层按地方政府区域和多重剥夺指数（IMD）得分进行，以确保社会经济背景的平衡表示。虽然参与者无法对其分配保持盲法，但高级统计学家和研究团队的大多数成员在整个分析阶段保持盲法。

终点和测量

试验在基线后12个月测量了两个共同主要结局指标：

• ECEC环境中每次进食场合（午餐或零食）的平均总能量消耗。
• ECEC日的总体力活动，通过加速度计评估。

次要结局指标包括中等到剧烈体力活动（MVPA）、久坐时间、午餐时的能量供应、饮食质量和体重指数（BMI）z评分。数据收集依赖于高质量的客观测量，包括能量摄入跟踪和12个月的随访评估。

关键发现：分析证据

试验结果呈现了干预影响的复杂图景。分析是在意向治疗基础上进行的，反映了程序在现实世界中的应用。

主要结局：无显著结果

12个月后，研究未发现干预组与对照组在主要结局指标方面存在统计学显著差异。每次进食场合的能量消耗调整后的几何均数比为0.86（95% CI 0.72-1.03；p = 0.09）。同样，总体力活动的调整均数差为-2.13分钟（95% CI -10.96至6.70；p = 0.64）。这些结果表明，NAPSACC UK干预措施，如已实施的那样，并未实现其减少热量摄入或增加身体运动的主要目标。

次要结局：特定营养变化

尽管主要结果为零，某些次要结局指标显示有所改善。干预组在午餐时的能量供应（调整均数差-69.1 kcal；p = 0.004）和消耗（调整均数差-67.7 kcal；p = 0.009）显著降低。这些发现表明，尽管总体每日能量摄入没有显著变化，但特定餐食时间的实践受到了干预的影响。然而，MVPA、久坐时间、饮食质量和BMI z评分未发现显著差异。

专家评论：实施障碍和政策方向

NAPSACC UK未能达到其主要终点，需要深入探讨实施背景。研究人员指出，干预忠实度——即程序按预期交付的程度——低于预期。这主要是由于英国儿童保育部门目前面临的巨大人员压力。当ECEC提供者资源不足且压力过大时，实施全面的环境变化成为次要任务，基本护理和运营生存成为首要任务。

“高自主权”干预的局限性

结果强调了公共卫生领域的共识：“高自主权”干预——那些需要个体或特定场所付出大量努力、时间和决策的干预——往往难以在压力环境下产生可持续的结果。相比之下，“低自主权”变化，如食品标准的法定规定或强制性的体力活动要求，可能提供更公平和稳健的结果。

与美国数据的比较

尽管NAPSACC在美国的早期版本显示了更积极的结果，但英国试验突显了当地背景的重要性。儿童保育资金、监管监督和基线营养标准的差异意味着在一个国家成功的模式不能无缝移植到另一个国家，而不考虑东道国系统的结构性限制。

结论：超越个别场所

NAPSACC UK试验提供了高质量的证据，表明专注于员工培训和自我评估的环境干预措施可能不足以在当前的ECEC框架内推动有意义的儿童健康结果变化。尽管午餐时能量摄入减少是一个积极的次要发现，但它并不能弥补总日常能量或体力活动缺乏变化的情况。

对于临床医生和政策制定者来说，结论是明确的：未来的工作应优先考虑政策层面和法定变化。通过将营养和体力活动要求嵌入早期儿童教育的法律和监管体系中，我们可以减轻个别提供者的负担，为所有儿童创造一个更加一致的健康环境，无论他们参加的具体场所如何。

资助和试验注册

本研究由国家卫生和护理研究所（NIHR）公共卫生研究计划资助（项目编号：127551）。试验注册号为ISRCTN33134697。

参考文献

1. Kipping R, 等. 早期儿童教育和护理环境中营养和体力活动干预的效果（NAPSACC UK）：一项多中心集群随机对照试验。Lancet Reg Health Eur. 2025;61:101550。
2. Ward DS, 等. 儿童保育营养和体力活动自我评估（NAP SACC）：促进健康饮食和体力活动的创新策略。Methods. 2008;45(3):181-186。
3. Public Health England. 儿童肥胖：行动计划。2017。