亮点
– IMPACTO-MR平台内的多中心嵌套队列量化了50个巴西成人ICU中的VAP和CLABSI发生率，并确定了与较低感染负担相关的ICU级别可调整因素。
– 医院级别因素和护理过程占医院间VAP和CLABSI发生率差异的大约40-45%。
– 与降低感染相关的具体实践包括预防协议、手卫生培训、灵活的家庭探视、改善护士人员配置、使用一次性隔离衣和酒精、护士主导的镇静滴定、呼吸治疗师主导的撤机以及牙医的可用性。
背景
医疗相关感染（如呼吸机相关性肺炎（VAP）和中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）仍然是重症监护病房（ICU）中导致发病率、死亡率和成本的主要原因。这些感染的发生率通常在低收入和中等收入国家（LMICs）高于高收入国家，这是由于人员配置、基础设施、监测和预防措施的依从性存在差异。了解哪些机构级别的属性驱动较高的或较低的HAI发生率对于优先考虑在资源受限环境中可行且可扩展的干预措施至关重要。
研究设计
这项研究是在IMPACTO-MR平台内进行的多中心嵌套队列研究，涉及50个巴西成人ICU。研究前瞻性地收集了2019年9月至2021年12月期间的个体患者数据，并将其与基线时收集的医院级别横断面数据配对。所有至少有48小时侵入性机械通气（MV）暴露的患者被认为是VAP的风险；那些至少有48小时中心静脉导管（CVC）暴露的患者被认为是CLABSI的风险。监测和病例定义遵循巴西监管机构的指导。分析使用负二项式或泊松多重回归来建模发生率，调整患者级别协变量，并包括医院随机效应以量化医院间的变异性。医院级别固定效应用于量化由测量的机构因素解释的变异性的比例。
主要发现
人口和基本发生率：
- 在75,164例ICU住院中，19,108名患者是VAP的风险（≥48小时MV），贡献了244,059个MV天数。VAP的发生率为每1,000个MV天数6.03例（95% CI, 5.73–6.35）。
- 有26,560名患者是CLABSI的风险，共375,078个CVC天数。CLABSI的发生率为每1,000个CVC天数1.63例（95% CI, 1.51–1.77）。
医院间的异质性：
- VAP的医院随机效应的中位率比（MRR）为4.39（95% CI, 2.72–6.06），CLABSI为3.53（95% CI, 2.30–4.76）。这些MRR表明，在调整了测量的患者因素后，医院间的感染风险存在较大差异。
- 测量的医院级别固定效应解释了VAP的39.9%（95% CI, 33.6–46.1%）和CLABSI的44.7%（95% CI, 35.0–54.5%）的医院间变异性——这些比例归因于数据集中捕获的机构因素。
与较低感染率相关的机构因素（调整后的分析）：
- 广泛的预防协议（可能是捆绑措施和书面政策）与VAP和CLABSI发生率的降低有关。
- 手卫生培训与VAP和CLABSI的减少有关。
- 灵活的家庭探视政策与两种感染的较低发生率有关——这一有趣的发现可能反映了多种间接机制（人员配置比例、家庭参与护理、患者活动能力或文化/情境因素），值得进一步研究。
- 特定于CLABSI：更好的护士人员配置比例、一次性隔离衣的可用性和壁挂式或床边酒精（手消毒剂）与较低的CLABSI发生率有关。
- 特定于VAP：护士主导的镇静滴定、呼吸治疗师主导的撤机协议以及现场牙医的可用性与较低的VAP发生率有关——每一种都符合减少通气器暴露时间和口腔定植/接种的生物学合理性。
临床和政策相关性：
观察到的绝对发生率——每1,000个MV天数6.03例VAP和每1,000个CVC天数1.63例CLABSI——为在该多中心平台内运营的巴西成人ICU提供了当代基准。较大的MRR强调了患者接受护理的地点对其HAI风险的影响，超出个别临床严重程度。重要的是，近一半的医院间变异性是由测量的、因此可能是可调整的机构特征和过程解释的。
专家评论和解读
这些发现为LMICs的ICU领导者和卫生系统政策制定者提供了实际、可操作的情报。几个观察点值得关注：
- 护理过程很重要：护士主导的镇静协议和呼吸治疗师的参与与较低的VAP支持授权床边提供者在撤机和镇静决策中采取行动的好处——这些措施减少了通气器暴露时间和吸入风险。
- 基本的感染预防措施仍然具有高价值：手卫生培训和酒精洗手液的可用性加上一次性隔离衣与较低的CLABSI发生率相关。这些是相对低技术的投资，当广泛实施和持续时，具有高预期回报。
- 人员配置仍然是核心问题：护士人员配置比例独立与CLABSI减少相关，这强调了长期证据表明充足的护士人员配置可以改善监测、导管护理和及时移除设备。
- 意外但合理的关联：灵活的家庭探视与较低的感染率相关——这可能是更以患者为中心、资源丰富的文化的标志，或反映了家庭参与的间接好处。现场牙科的可用性在控制口腔病原体和维持机械通气患者的口腔卫生方面对VAP减少具有生物学合理性。
需要记住的局限性：
- 观察性设计不能建立因果关系。残留混杂和未测量的机构特征（例如，当地微生物学、抗菌管理强度或实时依从性）可能影响关联。
- 监测定义遵循巴西监管指导，可能与其他监测系统不同；因此，直接比较NHSN或其他注册系统的发生率应谨慎。
- 研究期间（2019-2021年）与COVID-19大流行重叠，这是一个ICU压力显著增加、病例组合变化和感染预防重点改变的时期；尽管调整模型包括患者级别因素，但大流行效应可能会扭曲基线发生率和做法。
- 基线时医院级别变量的横断面捕捉无法解释研究期间结构或过程的时间变化。
实践和政策意义
对于LMICs的ICU主任和卫生系统领导者，出现的可操作优先事项是：
- 投资并标准化预防协议（设备插入和维护捆绑措施），并通过培训和审计确保实施的一致性。
- 优先考虑手卫生基础设施和定期员工培训；确保在护理点方便获取酒精手消毒剂。
- 评估并改善护士人员配置——这里的证据和其他地方的证据支持对患者级别有意义的好处。
- 授权床边临床医生采用护士主导的镇静协议和分配呼吸治疗师负责撤机的协议，以安全地缩短通气时间。
- 考虑将牙科/口腔护理计划纳入VAP预防策略。
结论
IMPACTO-MR平台下的50个巴西ICU嵌套队列研究表明，医院间VAP和CLABSI发生率的大部分变异性可以通过可测量的机构特征和护理过程来解释。低技术、高影响的措施——预防协议、手卫生培训和供应、改善的护士人员配置和角色特定的护理协议——与HAI负担的减少相关，应在LMIC ICU质量改进议程中优先考虑。未来的研究应前瞻性地评估实施策略，衡量一致性，并将过程变化与以患者为中心的结果联系起来，以加强因果推断。
资金和clinicaltrials.gov
关于资金来源、赞助机构和任何试验注册的详细信息，请参阅原始出版物：Besen BAMP et al., Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2540-e2551 (doi: 10.1097/CCM.0000000000006881)。
参考文献
Besen BAMP, Dietrich C, Pinheiro CCG, Silva DP, de Mattos RR, Spadoni CCDS, Reis LFL, Nunes Neto PA, Paciência LEM, Caser EB, Ferreira Fernandes CC, Fernandes VF, Ferronato BR, Urbano HCA, Grion CMC, Medeiros EML, Silva ACD, Golin NA, Lima VP, Boschi E, Machado AS, Foernges RB, de Oliveira Junior LC, Silva EM, Pereira FC, Lisboa TC, Nassar AP Jr, Pereira AJ, Veiga VC, Arns B, Marsola G, Machado FR, Cavalcanti AB, Azevedo LCP, Tomazini BM; 抗微生物耐药微生物感染对巴西成人ICU住院患者的影响：支持国家抗微生物耐药预防和控制行动计划（IMPACTO-MR）项目平台及巴西重症监护研究网络（BRICNet）的研究人员。巴西ICU中与医疗相关感染相关的机构风险因素：IMPACTO-MR平台内的嵌套队列。Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2540-e2551. doi: 10.1097/CCM.0000000000006881. Epub 2025 Sep 24. PMID: 40990605。