揭示成人先天性心脏病患者射血分数保留型心力衰竭：患病率、特征及临床挑战

要点提示

保留射血分数的心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF）在成人先天性心脏病（Adult Congenital Heart Disease，ACHD）患者中十分常见，不受ACHD严重程度影响，约13%的患者受其累及。HFpEF患者通常年龄更大，并合并更多共病，如糖尿病、肥胖和心房颤动；其心血管住院率也显著更高。尽管风险较高，但该病的诊断率较低，且钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-Glucose Cotransporter 2，SGLT2）抑制剂等指南推荐治疗的使用仍然有限。

研究背景

保留射血分数的心力衰竭（HFpEF）已逐渐成为普通人群中越来越受重视的疾病，其特征为存在临床心力衰竭症状，同时左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）保留（≥50%）。这与射血分数降低型心力衰竭不同，且涉及复杂的病理生理机制，常与全身性共病相关。成人先天性心脏病（ACHD）患者构成一个不断增长且日益老龄化的人群，并面临独特的心血管挑战。虽然外科和药物治疗的进步提高了生存率，但由于残余结构异常、心肌功能障碍以及后天获得的心血管风险，这些患者仍然有发生心力衰竭的风险。

尽管ACHD人群不断扩大，但HFpEF在该群体中的患病率及其临床意义仍未得到充分阐明。理解ACHD患者中的HFpEF至关重要，因为其心脏解剖和生理特征与典型HFpEF队列存在显著差异，可能影响临床表现、诊断与管理。此外，ACHD患者心力衰竭综合征常存在漏诊和治疗不足，从而可能增加住院率和发病负担。

研究设计

这项回顾性多中心队列研究分析了东丹麦先天性心脏病中心管理的4,507例具有双心室心脏生理且系统性左心室的ACHD患者。研究通过电子病历提取数据。患者依据保留LVEF（≥50%）、利尿剂使用（提示临床心力衰竭治疗）、N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）升高和/或符合HFpEF的超声心动图证据进行筛查。

研究按ACHD严重程度（轻度、中度、重度）对患者分层，以考察患病率差异，并评估其临床特征、共病情况及住院负担。临床终点包括心血管住院率。研究还评估了心力衰竭诊断率及相关治疗药物的使用情况，特别是SGLT2抑制剂；其在HFpEF人群中的获益已逐渐得到证实。

主要结果

在评估的4,507例ACHD患者中，86%维持保留左心室射血分数。共发现13%的患者存在HFpEF，且其患病率在不同ACHD严重程度间较为一致：轻度为13%，中度为12%，重度为18%。这表明HFpEF在不同先天性心脏解剖背景下均具有重要临床意义。

与未患HFpEF的患者相比，HFpEF患者年龄明显更大（中位年龄60岁 vs 41岁），且心代谢性共病负担显著更高。经年龄校正后的比值比显示，糖尿病（OR 15.60）、肥胖（OR 1.48）和心房颤动（OR 4.58）均显著升高，进一步提示该人群HFpEF病理生理具有多因素特征。

在临床结局方面，与左心室功能正常的患者相比，HFpEF患者的心血管住院率约增加5倍（发病率比4.6）。这凸显了ACHD成人中HFpEF所带来的显著医疗负担和发病负担。

令人担忧的是，尽管预后不良，但仅有4.0%的患者在病历中记录了心力衰竭诊断，提示ACHD患者中HFpEF存在明显漏识别。相应地，只有5.8%的患者使用了SGLT2抑制剂；由于其对心血管结局的有利影响，该药物类别目前在HFpEF管理中愈发受到推荐。

专家点评

本研究描绘了成人先天性心脏病患者中HFpEF的较高患病率及其临床影响，而这一人群在心力衰竭研究中往往被忽视。研究结果强调，鉴于该人群独特的心血管解剖结构和复杂的共病谱，临床上有必要提高警惕，以识别HFpEF。

ACHD中HFpEF的漏诊和治疗不足，可能源于诊断困难，包括症状与先天性缺陷后遗表现重叠，以及缺乏专门针对ACHD患者的临床指南。此外，ACHD患者的照护往往在先天性心脏病专科与心力衰竭专科之间分散，可能妨碍对疾病的最佳识别和管理。

新近证据支持SGLT2抑制剂等治疗可降低HFpEF的发病负担，但ACHD患者似乎较少接受此类治疗。这一差距提示，亟需通过临床教育、指南制定以及整合式多学科照护来改善结局。

本研究的局限性包括回顾性设计，无法进行因果推断；此外，研究依赖超声心动图标准和NT-proBNP作为HFpEF的替代性诊断指标，尽管这些指标在临床实践中较为标准。尽管如此，样本量大且特征明确的队列增强了该研究对类似ACHD人群的推广性。

结论

保留射血分数的心力衰竭是成人先天性心脏病患者中常见且具有重要临床意义的疾病，覆盖所有ACHD严重程度层级。此类患者通常年龄较大，心血管及代谢性共病更多，并具有更高的心血管住院风险。

值得注意的是，HFpEF在该人群中仍然存在诊断不足和治疗不足的问题，尤其是对于SGLT2抑制剂等新兴治疗药物。上述发现支持提高认识、完善诊断流程，并制定更适合HFpEF合并ACHD患者独特挑战的专科管理策略。

未来应开展前瞻性研究和临床试验，重点阐明ACHD患者HFpEF的病理生理机制、最佳诊断标准及治疗有效性，以指导循证医疗并降低发病负担。

资金支持与临床试验

原始研究由东丹麦ACHD中心完成。摘要中未说明资金来源。未报告临床试验注册信息。

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