创伤性急性硬膜下血肿的平衡术：紧急手术与保守治疗

亮点

– 一项比较效果研究评估了创伤患者中急性硬膜下血肿（ASDH）的急性手术清除与初始保守治疗的结局。
– 在711名ASDH患者中，21%接受了急性手术，主要为减压颅骨切除术，而79%接受了保守治疗。
– 各创伤中心之间的手术干预率存在显著差异，即使患者的预后相似。
– 在倾向于手术与保守管理的中心之间，6个月的功能结局没有显著差异，这表明在临床均衡存在时，保守治疗可能是一个可行的选择。

研究背景和疾病负担

创伤性脑损伤（TBI）仍然是全球致病和致死的主要原因之一，急性硬膜下血肿（ASDH）是其中最严重的颅内病变之一。ASDH是由硬脑膜与脑表面之间的出血引起的，通常由于头部创伤导致颅内压升高和潜在的脑疝。传统的治疗方法是紧急手术清除以减少占位效应和继发性脑损伤。然而，由于损伤严重程度和患者因素的异质性，许多情况下立即手术是否优于保守治疗仍存在不确定性。这种不确定性导致了临床实践中的变异，并突显了需要明确最佳治疗策略，以平衡ASDH管理的风险和收益。

研究设计

这项比较效果研究分析了前瞻性观察性研究“创伤性脑损伤研究和临床知识转化”（TRACK-TBI）的数据，该研究从2014年2月1日至2018年7月31日招募了患者。研究地点包括美国18家一级创伤中心。纳入标准包括非穿透性TBI患者，他们在受伤后24小时内到达急诊科并被收治，且通过急性头部计算机断层扫描（CT）证实有ASDH。

两个治疗暴露组进行了比较：急性手术血肿清除（主要是急性减压颅骨切除术或开颅术）与初始保守治疗（不立即手术）。根据中心对患者进行急性手术的可能性，评估了各中心的治疗偏好特征。

主要结局指标是在受伤后6个月使用格拉斯哥结果量表扩展版（GOS-E）评估的功能障碍，采用序贯逻辑回归调整了预先指定的混杂因素。通过中位数比值比（MOR）评估了各中心之间治疗偏好的变异。

统计分析时间为2022年12月1日至2024年12月20日。

关键发现

在2697名入组患者中，711名（平均年龄46.5岁，76%为男性）符合ASDH的标准。其中，148名（21%）接受了急性颅骨手术，而563名（79%）接受了初始保守治疗。

基线差异显示，手术组的病情更重：他们的格拉斯哥昏迷评分（GCS）较低（平均6.8 vs 11.4），双侧无反应瞳孔的发生率较高（32% vs 9%），并发颅内病变的比例更高（69% vs 53%）。在手术组中，87%进行了减压颅骨切除术，11%进行了开颅术。在接受保守治疗的患者中，12%最终需要延迟手术。

一个显著的发现是，各中心接受急性手术的患者比例存在广泛的变异，范围从0%到86%，中位中心特定手术率为17%。MOR为2.95，表明类似患者仅因治疗中心的偏好不同而接受手术的可能性几乎是三倍。

重要的是，更倾向于急性手术干预的中心并未表现出更好的6个月功能结局。每增加22%的急性手术率，改善结局的调整共同比值比为1.05（95% CI，0.88-1.26，P=0.06），表明在这一观察性比较效果研究中，手术与初始保守治疗之间没有统计学上的显著益处。

专家评论

这项稳健的多中心观察性分析为ASDH管理的复杂决策提供了关键见解。各中心之间存在显著的变异，即使患者预后相似，这反映了缺乏明确共识，强调了依赖机构文化和外科医生偏好而非确凿证据的情况。

值得注意的是，倾向于急性手术的中心在结局上没有优势，这进一步支持了保守管理对于精心选择的患者来说是一种合理的策略，特别是那些神经外科医生认为临床均衡的患者。保守管理减少了手术风险（如感染、出血和麻醉相关并发症）的暴露，同时允许时间进行神经稳定。

然而，研究的观察设计意味着尽管进行了严格的病例混合调整，但仍可能存在指征混淆。接受手术的患者病情更严重，这可能会导致结果偏差，尽管进行了统计控制。对于最初接受保守治疗的部分患者，手术的延迟也表明了密切监测的重要性，以便在临床恶化时及时干预。

目前的指南强调个体化决策，结合临床、影像学和生理参数。这项研究推进了这一框架，支持在选定的ASDH病例中初始保守治疗是一个可行的选择，挑战了早期手术的普遍做法。

未来需要进行前瞻性随机对照试验，以提供更高级别的证据，并理想地明确手术与保守路径的标准，可能包括先进的成像和生物标志物数据。

结论

在这项大型多中心比较效果研究中，创伤性急性硬膜下血肿患者的管理因中心特定的治疗偏好而异。在风险调整后，倾向于急性手术清除与偏好初始保守治疗的中心之间，6个月的功能结局没有差异。

这些发现表明，在临床均衡存在时，应考虑保守治疗，使个性化护理能够避免不必要的手术风险而不影响患者结局。密切监测以识别需要延迟手术的患者仍然至关重要。这一证据支持一种细致的、以患者为中心的ASDH管理方法，并强调了需要进行随机试验以完善实践指南并优化结局。

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