普通外科手术中预防性氨甲环酸的应用：显著减少大出血且无血栓栓塞风险

亮点

一项对6,976名患者进行的全面荟萃分析证实，预防性使用氨甲环酸（TXA）可使大出血风险降低28%，输血需求减少25%。

重要的是，TXA的使用并未导致静脉血栓栓塞（VTE）或总体死亡率的统计学显著增加，解决了非心脏手术中的长期安全问题。

亚组分析显示疗效存在显著异质性；虽然肝胆手术在减少大出血方面表现出明显优势，但在一般腹部手术中的优势则不那么显著。

背景：TXA在围手术期护理中的演变

氨甲环酸（TXA）是一种赖氨酸的合成衍生物，长期以来一直是创伤性出血和骨科及心脏手术中失血管理的基石。通过竞争性抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，TXA有效地稳定了纤维蛋白凝块并减轻了高纤溶状态。然而，其在普通外科手术中的应用一直较为缓慢且具有争议，该领域涵盖了从简单的腹壁修复到复杂的内脏切除术。

外科医生和麻醉师的主要犹豫在于两个方面：一是选择性腹部手术中出血可能不那么可预测，其实际效果的不确定性；二是理论上的促血栓形成风险。鉴于围手术期护理的高风险性质，临床医生需要强有力的、基于证据的数据来证明常规使用TXA的合理性。Delgado等最近发表在《JAMA Surgery》上的研究旨在通过综合当前的随机对照试验（RCT）证据来提供这种清晰度。

研究设计：方法概述

这项系统回顾和荟萃分析涉及对PubMed、Embase和Cochrane Library的严格检索，涵盖从建库之初至2025年4月初的数据。研究人员专注于比较预防性TXA与安慰剂在成年患者普通外科手术中的RCT。

共有26项RCT，涉及6,976名患者，符合纳入标准。主要终点包括术中失血量、输血需求和大出血的发生率。安全性终点包括死亡率和静脉血栓栓塞事件（VTE），如深静脉血栓形成和肺栓塞。数据合成采用随机效应模型，以考虑研究人群和手术技术的潜在差异。

关键发现：有效性和安全性概况

术中失血量和输血需求

荟萃分析显示，TXA的使用与术中失血量的统计学显著减少相关，平均差异（MD）为-35.85 mL（95% CI，-57.20至-14.51 mL；P = .001）。尽管绝对体积减少似乎不大，但对输血需求的影响更为显著。接受TXA的患者比安慰剂组患者输血的风险低25%（RR，0.75；95% CI，0.60-0.94；P = .01）。

大出血和安全性终点

最令人信服的发现之一是大出血事件的减少。TXA与大出血风险降低28%相关（RR，0.72；95% CI，0.59-0.89；P = .002）。这一结果在各研究中表现得非常一致，I2统计值为0%，表明这一特定结局的异质性较低。

从安全性角度来看，数据令人放心。两组之间VTE（RR，1.09；95% CI，0.62-1.92；P = .75）或死亡率（RR，1.08；95% CI，0.72-1.61；P = .71）的风险没有显著差异。此外，TXA对住院时间的影响不显著（MD，-0.54天；P = .08），尽管有缩短住院时间的趋势。

亚组分析的细微差别：腹部与肝胆

该研究通过亚组分析提供了重要见解，表明TXA的好处并非在所有类型的普通外科手术中都是一致的。在仅限于腹部手术的亚组中，失血量和输血需求的整体益处不再具有统计学意义。这表明，在标准腹部手术中，由于出血通常通过直接可视化和电凝得到控制，系统性TXA的增量益处可能较小。

相比之下，肝胆亚组显示出明显的优势。在这些血管丰富且复杂的手术中，TXA与大出血显著减少相关（RR，0.59；95% CI，0.39-0.90；P = .01）。这一发现与肝脏在凝血中的作用以及肝切除术中高纤溶风险的生物学理解相符。

临床意义和专家评论

Delgado等的研究结果支持将TXA整合到普通外科手术的围手术期工具箱中，但需结合临床判断。术中失血量数据中观察到的高度异质性（I2 = 91%）表明手术背景非常重要。需要考虑的因素包括患者的基线凝血状态、具体的手术技术（例如腹腔镜与开放手术）以及目标器官的固有血管性。

专家临床医生建议，虽然TXA是安全的，但在低风险腹部手术中常规使用可能没有必要。然而，在预期会有显著失血或在血红蛋白水平临界值的患者中避免输血是优先事项时，TXA提供了一种低成本、高安全性的干预措施。缺乏VTE风险增加尤其重要，因为它可以缓解历史上对在癌症或其他促血栓形成风险因素患者中使用抗纤溶药物的担忧。

结论：迈向精准预防

这项系统回顾和荟萃分析提供了强有力的证据，表明预防性TXA是减少普通外科手术中出血并发症的有效且安全的策略。大出血和输血需求的减少代表了患者预后的显著改善，并可能减少与血液制品相关的医疗保健成本。

最终，是否使用TXA应个体化。随着外科社区向更个性化的医学发展，重点应从“我们是否应该使用TXA？”转向“对于哪些患者和哪些手术，TXA最有益？”未来的研究应旨在确定最佳剂量策略并识别预测抗纤溶治疗更好反应的特定患者生物标志物。

参考文献

Delgado LM, Pompeu BF, Martins GHA, Azevedo ML, Pasqualotto E, Chulam TC, de Figueiredo SMP. 普通外科手术中围手术期使用氨甲环酸：系统回顾和荟萃分析。JAMA Surg. 2025年12月17日:e255498。doi: 10.1001/jamasurg.2025.5498。Epub提前出版。PMID: 41405985；PMCID: PMC12712826。