高位胫骨截骨术减缓内侧软骨丢失并改善膝关节内翻型骨关节炎的症状：随机试验显示具有临床意义的益处

亮点

– 内侧开窗高位胫骨截骨术（HTO）在2年内减少内侧胫股软骨丢失（2% vs 9%），相比非手术治疗，超过了预设的最小临床重要差异（MCID）。

– HTO 在患者报告的结果方面产生了显著且具有临床意义的改善（平均 KOOS 改变 24.95 vs 9.06；组间差异 15.9 分 [95% CI, 8.94–22.84]），超过了 KOOS 的 MCID 10 分。

– 随机化和偏好平行组的结果一致，支持 HTO 作为选择性内侧间室膝关节骨关节炎和内翻对齐患者的有效结构保护选项。

背景和未满足的需求

膝关节骨关节炎（OA）是全球疼痛、残疾和生活质量下降的主要原因。常见的机械表型是内翻错位导致内侧间室负荷过重，加速软骨退化，并出现局限于内侧胫股间室的症状性疾病。对于年轻或活跃且患有单间室疾病的患者，关节保护性对齐手术——最常见的是高位胫骨截骨术（HTO）——长期以来一直被认为是减轻内侧间室负荷、重新分配负荷至更健康的外侧间室、缓解疼痛并推迟或避免全膝关节置换术（TKA）的方法。

尽管有数十年的手术经验和观察数据表明其有益，但以结构终点（如 MRI 定量软骨变化）为指标的高质量随机证据有限。伯明翰等人（Ann Intern Med. 2025）进行的随机试验填补了这一空白，评估了内侧开窗 HTO 对内侧间室 OA 和内翻对齐成人患者的软骨厚度和临床结果的影响。

研究设计

这是一项单中心、开放标签、评估者盲法的随机试验，设有平行偏好臂（ClinicalTrials.gov NCT02003976），纳入了 145 名内翻对齐且有症状、主要为内侧间室膝关节 OA 的成人患者。参与者要么接受内侧开窗 HTO 加标准化非手术计划，要么仅接受标准化非手术计划（对照组）。非手术计划包括 3 个月的监督治疗锻炼、营养咨询以及按需使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs）。

该试验规定的主要结构终点是 2 年内内侧胫股关节软骨厚度的变化，通过遮蔽的 3 特斯拉 MRI 测量。预先定义 6.3% 的软骨丢失为结构终点的最小临床重要差异（MCID）。关键的次要（以患者为中心）结局是总膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS；范围 0–100）的变化，MCID 为 10 分。

主要结果

2 年随访结果稳健：83% 的随机分组参与者和 88% 的偏好臂参与者在基线和 2 年时进行了评估。随机化和偏好臂的分析分别报告，并且方向一致。

主要结构结局

在随机分组中，HTO 组 2 年内内侧胫股关节软骨厚度的平均变化为 −0.07 毫米（代表 2% 的丢失），而对照组为 −0.25 毫米（9% 的丢失）。组间绝对厚度的平均差异为 0.18 毫米（95% CI, 0.18 至 0.19 毫米）。相对于预设的 MCID（6.3% 的丢失），对照组的软骨丢失超过了 MCID（9% 的丢失），而 HTO 组则没有（2% 的丢失）。换句话说，HTO 将软骨丢失限制在低于预设的临床重要阈值，而对照组经历了具有临床意义的软骨变薄进展。

患者报告的结局

2 年内总 KOOS 的变化强烈倾向于 HTO。HTO 组的平均 KOOS 变化为 24.95 分，而对照组为 9.06 分，组间差异为 15.89 分（95% CI, 8.94 至 22.84）。这超过了既定的 KOOS MCID 约 10 分，表明 HTO 与疼痛、功能和生活质量等 KOOS 捕获的领域相关的具有临床意义的症状改善有关。

一致性和偏好臂

平行偏好臂中的结果——患者选择治疗——方向一致，支持 HTO 在结构和临床结局方面的益处。随机化和偏好队列之间的一致性增强了 HTO 效应的可信度，同时承认偏好设计固有的选择偏差。

安全性和不良事件

此处总结的试验报告强调了疗效结局；详细的不良事件率未在提供的摘要中提供。一般来说，HTO 与手术风险相关，包括伤口并发症、感染、延迟愈合或不愈合、神经血管损伤、症状性硬件以及可能需要后续手术（包括转换为 TKA）的潜在需求。症状和结构益处与这些手术风险之间的平衡是个人决策的核心。

解释和临床意义

这项试验提供了更高级别的证据，表明在适当选择的内翻对齐、主要为内侧间室膝关节 OA 患者中，内侧开窗 HTO 既可以减缓结构性进展（通过 MRI 软骨厚度测量），又可以在 2 年内产生显著的症状改善，与优化的非手术管理相比。

关键临床要点包括：

• HTO 产生的组间软骨保护效应转化为相对于预设 MCID 的具有临床意义的差异：对照组膝关节的软骨丢失超过了 MCID，而 HTO 治疗的膝关节则没有。
• 通过 KOOS 测量的症状益处大且具有临床意义（约 16 分的优势），表明结构保护转化为 2 年内的有意义的患者受益。
• 随机化和偏好臂之间的一致性增强了外部有效性，尽管非随机化臂不能替代随机化。

谁可能受益最多？

理想的 HTO 候选人通常是较年轻或中年（通常 <65 岁）、相对活跃、有孤立或主要内侧间室 OA 伴内翻对齐、合理的活动范围以及剩余软骨和韧带的质量足够。患者的期望、功能目标以及愿意在截骨术后进行康复也很重要。对于弥漫性三间室疾病或严重外侧间室受累的患者，HTO 不太可能有益。

优势

• 随机、评估者盲法设计，使用高场强（3 特斯拉）MRI 预先规定的结构主要终点。
• 平行偏好臂增加了实际背景，支持外部有效性。
• 使用结构和患者报告的结局，并预先规定 MCID，有助于解释临床相关性。

局限性和不确定性

• 单中心研究——手术技术、患者选择和康复方案可能不适用于所有中心和外科医生。
• 开放标签干预——虽然 MRI 评估者是盲法的，但参与者和治疗医生不是，这可能会对患者报告的结局引入性能或期望效应。
• 2 年随访——重要的长期结局（软骨保护的持久性、无需转换为 TKA 的生存率和晚期并发症）仍然未知。
• 此处未总结详细的安全性和并发症数据；完整评估需要试验安全性表格和更长时间的安全性随访。
• 尽管 MRI 软骨厚度的绝对差异具有统计学意义并通过 MCID 进行临床解释，但将其谨慎地转化为长期关节生存预测。

专家评论和指南背景

这项试验通过将 HTO 与客观的结构保护和随机设置下的大量症状改善联系起来，填补了一个关键的证据空白。当前的骨关节炎指南（如 OARSI）强调非药物治疗——体重管理、锻炼和教育——为基础，将程序性干预视为在优化保守治疗后考虑的选择。对于未能从保守措施中获得持久益处且具有机械性内翻表型的选定患者，HTO 从这项研究中脱颖而出，成为一种可信的关节保护选项，可以与单间室或全膝关节置换术等替代方案一起讨论，具体取决于年龄、活动水平和疾病程度。

研究和实践差距

未来的工作应解决长期结局，包括转换为关节置换术的比例、植入物相关并发症、成本效益、最佳截骨量和固定策略，以及在匹配患者中与单间室关节置换术的头对头试验中的比较效果。多中心试验将增强不同手术量和技术的普遍性。

结论

对于内翻对齐且有症状的内侧间室膝关节 OA 成人患者，内侧开窗高位胫骨截骨术加优化的非手术治疗在 2 年内将内侧软骨丢失减少到低于预设的具有临床意义的阈值，并且与单独的优化非手术治疗相比，产生了显著且具有临床意义的患者报告结局改善。这些发现支持 HTO 作为精心选择的患者的有效关节保护选项，同时强调了个体化风险-收益讨论和长期数据的重要性。

资金和试验注册

主要资金来源：加拿大卫生研究院、加拿大关节炎协会、Bernard 和 Norton Wolf 家庭基金会。ClinicalTrials.gov: NCT02003976。

参考文献

1. Birmingham TB, Primeau CA, Moyer RF, Bryant DM, Ma J, Leitch KM, Wirth W, Degen R, Getgood AM, Litchfield RB, Willits KR, Eckstein F, Giffin JR. 高位胫骨截骨术治疗内侧间室膝关节骨关节炎：一项带有平行偏好臂的随机试验。Ann Intern Med. 2025 年 9 月；178(9):1238-1248. doi: 10.7326/ANNALS-25-00920. PMID: 40720836。

2. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra S, et al. OARSI 关于膝关节骨关节炎非手术管理的指南。Osteoarthritis Cartilage. 2019 年 11 月；27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011。