总甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症患者医源性高钙血症的危险因素与管理

要点提示

• 总甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症患者中，医源性高钙血症影响约14%。
• 术后早期甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）水平较低以及活性维生素D启用更早，是重要危险因素。
• 高钙血症可较为严重，25%的受累患者需要再住院治疗。
• 常规术前措施及常用低钙血症预测评分，均无法可靠预测高钙血症风险。

研究背景与疾病负担

总甲状腺切除术是多种甲状腺疾病的根治性手术治疗方式，但由于甲状旁腺在手术中被误伤或切除，术后发生甲状旁腺功能减退症的风险较高。该并发症可导致低钙血症，临床上表现为神经肌肉兴奋性增高，若未及时处理，可能出现危及生命的症状。术后甲状旁腺功能减退症约发生于20%至30%的患者，因此往往需要长期补充钙剂及活性维生素D类似物，以维持血钙正常。

然而，活性维生素D衍生物虽然对钙稳态至关重要，但也存在引发医源性高钙血症的风险。该状态可导致肾功能受损、心律失常、神经系统症状及住院治疗。尽管具有重要临床意义，但目前尚缺乏对哪些患者会发生高钙血症的明确预测因素，从而限制了有针对性的预防策略制定。

研究设计

本回顾性队列研究分析了2018年至2025年间在Lille University Hospital接受治疗的198例患者。这些患者均行总甲状腺切除术，随后出现术后甲状旁腺功能减退症并伴低钙血症，需要补充治疗。患者接受了包括钙剂、镁剂及活性维生素D补充在内的标准支持治疗。

根据是否发生医源性高钙血症，患者分为两组：高钙血症组（n = 28）和补充治疗无并发症组（n = 170）。比较了临床资料（年龄、性别、体重指数〔Body Mass Index，BMI〕）、生化指标（术前及术后钙、磷、甲状旁腺激素〔PTH〕、25-羟维生素D、促甲状腺激素）以及补充治疗的开始时间和剂量。主要终点为术后第1个月内高钙血症的发生率。

主要结果

医源性高钙血症发生率为14%（28/198），且均发生于术后第1个月内。值得注意的是，其中25%的患者因高钙血症相关症状或并发症严重而需要再住院治疗。

分析显示，高钙血症组与无高钙血症组在基线人口学特征、手术指征、甲状腺切除术式类型，以及术前血清钙、25-羟维生素D、PTH和促甲状腺激素水平方面，差异均无统计学意义。重要的是，常用的术前低钙血症预测评分并不能预测高钙血症风险。

相反，发生高钙血症的患者在术后第1天和第2天的早期术后PTH水平显著更低（P < .05）。这一低PTH结果看似矛盾，但可能提示内源性甲状旁腺功能受损，从而需要更高剂量或更早使用活性维生素D补充治疗。

与此一致，高钙血症组术后启用活性维生素D的时间更早（平均1.14 ± 0.65天），而无高钙血症组为1.60 ± 0.95天（P = .002）。这些发现提示，较早给予活性维生素D与血钙水平过度升高的风险增加相关。

术后血清钙和磷的变化轨迹在预测高钙血症方面未见差异，提示仅依赖生化趋势难以及早识别高风险患者。

专家点评

这些结果强调了总甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症管理的复杂性。术后早期PTH偏低却与高钙血症相关的反常现象支持这样一种观点：仅依据PTH指导补充剂量，在部分患者中可能不足或具有误导性。活性维生素D启用时机似乎至关重要；过早或过度积极的补充可能使钙吸收及血清钙水平过度升高，从而诱发高钙血症。

如前瞻性研究证实上述观察结果，则有必要重新评估术后管理流程，将PTH动态变化与活性维生素D补充的分步、谨慎滴定相结合，以实现更个体化的评估。

现行指南建议甲状腺切除术后常规监测钙和PTH水平，但尚未就如何通过调整启用时机或剂量策略来降低高钙血症风险提出具体指引。临床医生应在术后早期保持高度警惕，尤其是在术后第1个月内，此时医源性高钙血症最为常见。

本研究的局限性在于其回顾性设计及单中心研究环境，这可能影响结果的推广性。如何构建一个将临床与生化参数整合起来的理想预测模型，以制定更安全的补充治疗策略，仍有待解决。

结论与临床意义

医源性高钙血症是总甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症补充治疗中的重要并发症，约影响七分之一的患者。术后早期PTH水平偏低以及更早启用活性维生素D补充，均与风险增加相关。

这提示在术后最初数周内，应谨慎、个体化给药，并严格监测血钙与血磷水平。仍需开展前瞻性研究，以开发并验证预测工具及最佳补充治疗算法，从而降低高钙血症发生率及相关疾病负担。

临床医生应在纠正低钙血症的紧迫性与过度补充的潜在危害之间取得平衡，并根据患者特异性的生化特征和临床状态制定治疗方案。

资助与利益冲突声明

该研究在Lille University Hospital开展，未报告具体资助。作者声明无利益冲突。

参考文献

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