髓样甲状腺癌分区复发新观察：对侧预防性中央区颈清扫是否必要？

研究亮点

这项多中心回顾性队列研究共纳入235例髓样甲状腺癌（medullary thyroid cancer，MTC）患者，结果显示，淋巴结复发主要发生在同侧中央区和同侧侧颈区， contralateral central neck recurrence（对侧中央区复发）较为少见。在临床无淋巴结转移（clinically node-negative，cN0）患者中，对侧预防性中央区颈清扫（contralateral prophylactic central neck dissection，pCND）并未显著降低复发率；多因素分析亦未显示对侧pCND与总体复发或对侧颈部复发减少之间存在明确关联。鉴于置信区间较宽，仍需更大规模研究以最终明确对侧pCND的临床获益。

研究背景

髓样甲状腺癌（MTC）是一种起源于滤泡旁C细胞的神经内分泌肿瘤，约占全部甲状腺癌的1%–2%。其特点是早期淋巴转移，尤其累及中央区及侧颈淋巴结，从而影响预后和治疗决策。即使对无临床淋巴结病变证据的患者，仍有观点主张行全甲状腺切除联合双侧中央区颈清扫，以改善局部区域控制并降低复发。然而，由于潜在手术并发症及长期获益尚不明确，对侧预防性中央区颈清扫（pCND）的作用仍存在争议。本研究旨在阐明对侧pCND在预防MTC分区复发中的影响，从而为手术决策提供依据并优化患者结局。

研究设计

本回顾性队列研究纳入1998年至2021年间在4家学术转诊中心接受甲状腺切除术、并被诊断为MTC的成年患者。为确保对手术方式，尤其是中央区颈清扫侧别的评估准确，排除了缺乏详细手术资料的患者。主要暴露因素为初次手术时实施的对侧预防性中央区颈清扫。研究队列按术前临床淋巴结状态分层，区分为临床无淋巴结转移（cN0）且接受或未接受对侧pCND的患者。结局包括分区复发，具体分为生化复发（降钙素升高至>2 pg/mL但无影像学证据）、同侧中央区、同侧侧颈区、对侧中央区、对侧侧颈区淋巴结复发，以及远处转移。统计分析方面，单因素比较采用Rosenthal r和风险差（risk difference，RD），多因素分析采用Cox比例风险模型，并校正性别、肿瘤大小及淋巴结受累等混杂因素，以评估复发危险因素。

主要结果

研究共分析235例患者（女性56%；中位年龄56岁），其中45%为cN0。超过半数病例进行了RET突变基因检测，其中25%检出胚系变异。

总体而言，31%的患者出现疾病复发：15%为同侧中央区颈部复发，15%为同侧侧颈区复发，5%为对侧中央区复发，8%为对侧侧颈区复发，11%为远处转移，4%仅表现为生化复发。

在cN0患者中，55%接受了对侧pCND。与未接受对侧pCND者相比，接受对侧pCND者的复发率差异无统计学意义：总体复发率分别为22%和15%（RD 0.07；95% CI -0.07～0.22），对侧中央区复发率分别为5%和2%（RD 0.03；95% CI -0.04～0.10）。这些差异幅度较小，且置信区间包含无效应的可能。

多因素Cox回归显示，对侧pCND与总体复发风险降低无显著相关性（hazard ratio，HR 0.59；95% CI 0.21～1.62），亦未见其与对侧颈部复发减少存在显著关联（HR 0.23；95% CI 0.02～3.08）。相比之下，肿瘤大小和淋巴结受累等既定危险因素对复发风险的影响更为显著。

专家点评

这些结果提示MTC的淋巴转移具有明显的分区特征，同侧中央区和同侧侧颈区更易发生复发，这与已知的肿瘤生物学特征一致。对侧中央区复发罕见，且对侧预防性清扫未显示明确获益，提示对于cN0患者，常规实施对侧pCND可能缺乏充分依据，尤其在需考虑甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤等手术风险时更应谨慎。

不过，由于本研究为回顾性设计，手术决策可能存在选择偏倚，且置信区间较宽提示统计效能有限，因此结论仍受限制。分子分型资料（包括影响肿瘤侵袭性的RET突变状态）仅覆盖约半数队列；未来前瞻性研究若能结合遗传风险分层，或可进一步优化手术策略。当前临床实践指南，包括American Thyroid Association的相关指南，均建议进行充分的初始手术治疗，但也承认对侧pCND仍存在争议。本研究为个体化手术管理提供了有价值的证据。

结论

这项多中心研究强调，在髓样甲状腺癌中，复发主要发生于同侧中央区和同侧侧颈区，对侧中央区复发并不常见。在临床无淋巴结转移患者中，对侧预防性中央区颈清扫未能清晰降低总体复发率或对侧复发率。尽管现有证据不支持常规实施对侧pCND，但由于结果精确度有限，仍需更大规模、最好为前瞻性的研究加以验证。对于MTC的治疗，审慎的患者选择和多学科评估仍是平衡肿瘤学控制与手术并发症风险的关键。

资助

原研究未说明资助来源。

参考文献

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